上肢康復(fù)機(jī)器人治療對(duì)亞急性腦卒中患者上肢功能的影響研究*

蔣尚融 尤 紅 趙瑋婧 張 敏

甘肅省人民醫(yī)院中法神經(jīng)康復(fù)科，甘肅省蘭州市 730000

腦血管意外是成人殘疾的主要原因，并可導(dǎo)致永久性的神經(jīng)損傷或死亡。由于相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，患者感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語和視覺等功能均可出現(xiàn)障礙[1]。根據(jù)既往的臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后上肢功能得到完全恢復(fù)者較少，大部分的患者均存在肢體功能恢復(fù)較慢以及部分恢復(fù)的情況。腦卒中6個(gè)月后，仍有近65%的患者遺留有患肢癱瘓，近一半的患者上肢仍無任何功能[2]。因此，改善上肢的功能是腦卒中康復(fù)中的巨大挑戰(zhàn)。

上肢康復(fù)機(jī)器人治療是近年來開發(fā)的一種新的康復(fù)干預(yù)措施； 機(jī)器人治療能夠提供高強(qiáng)度，重復(fù)性和交互性的反饋，以便增強(qiáng)恢復(fù)過程。該治療方法可以減輕治療師的負(fù)擔(dān)，不僅可以為患側(cè)肢體提供外部幫助，還可以進(jìn)行準(zhǔn)確、重復(fù)和針對(duì)特定任務(wù)的手臂運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。現(xiàn)在已經(jīng)有越來越多的研究報(bào)道了上肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)上肢功能康復(fù)的有效性[3]。盡管已經(jīng)有這些臨床研究結(jié)果，但這些研究大多數(shù)都集中在上肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)慢性卒中患者上肢的康復(fù)訓(xùn)練。很少有研究側(cè)重于短期上肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)亞急性中風(fēng)患者上肢功能的康復(fù)。本研究主要以亞急性期腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，研究短期上肢康復(fù)機(jī)器人治療對(duì)亞急性腦卒中患者上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院中法神經(jīng)康復(fù)科2016年3月—2019年5月住院患者中選取符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的45例亞急性腦卒中患者：(1)經(jīng)CT或MRI證實(shí)的首次出現(xiàn)的缺血性或出血性卒中； (2)年齡在35～85歲之間； (3)卒中后<30d； (4)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙或單側(cè)偏癱； (5)有足夠的認(rèn)知能力來理解研究目的并遵循治療方案[簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)≥18]；(6)具備能夠參與上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練的能力(Brunnstrom)評(píng)估分?jǐn)?shù)：3～6級(jí)；(7)無視覺障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物濫用或癲癇； (2)肘部，腕部或手指關(guān)節(jié)的疼痛性關(guān)節(jié)炎； (3)認(rèn)知功能受損； (4)既往腦卒中病史； (5)嚴(yán)重的神經(jīng)心理障礙； (6)肌張力增高或痙攣狀態(tài)(Ashworth 3～4)。

所有患者均提供書面知情同意書以參加研究。使用隨機(jī)分配軟件(RAS)將所有參與者以1∶1的比例隨機(jī)分為上肢康復(fù)機(jī)器人(RT)組(n=23)及常規(guī)康復(fù)(CR)組(n=22)。RT組中男14例，女9例，平均年齡(62.43±11.293)歲，卒中類型：腦出血7例，腦梗死16例，卒中發(fā)生時(shí)間(20.09±5.526)d，既往史：糖尿病10例，高血壓16例，飲酒史9例，吸煙史8例，用藥史: 抗血小板凝集藥物18例，降脂藥14例，降壓藥14例，降糖藥9例。CR組中男15例，女7例，平均年齡(66±11.506)歲，卒中類型：腦出血4例，腦梗死18例，卒中發(fā)生時(shí)間(19.41±7.042)d，既往史：糖尿病12例，高血壓14例，飲酒史11例，吸煙史4例，用藥史: 抗血小板凝集藥物16例，降脂藥17例，降壓藥11例，降糖藥10例。訓(xùn)練前兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)組(CR組)：CR組患者均接受常規(guī)藥物治療和常規(guī)的康復(fù)治療，例如神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、肌肉功能增強(qiáng)訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)專注于引起患者肩膀、肘部、腕部和手部的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行肌肉增強(qiáng)鍛煉。作業(yè)療法涉及通過訓(xùn)練(例如鑲?cè)肼萁z釘)、穿插日常運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(例如穿衣服、系扣襯衫和刷牙)以及增強(qiáng)肌肉和平衡任務(wù)等精細(xì)的運(yùn)動(dòng)。CR組接受常規(guī)康復(fù)治療，2次/d，30min/次，5d/周，共2周。

1.2.2 上肢康復(fù)機(jī)器人組(RT組)：RT組在CR組基礎(chǔ)上行上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。采用Armeo?彈簧臂機(jī)器人(Hocoma AG，Volketswil，瑞士)，機(jī)器人系統(tǒng)提供多種游戲訓(xùn)練模式，所有游戲都與日常生活中手臂和手部動(dòng)作的需求有關(guān)；治療師根據(jù)每個(gè)患者的狀況選擇適合該患者的相應(yīng)的訓(xùn)練難度，并根據(jù)患者日常訓(xùn)練完成的程度進(jìn)行難度調(diào)整。游戲的難度隨著患者完成的程度逐漸增加；如果患者難以完成游戲中的任務(wù)，治療師可以調(diào)整難度。所有受試者接受2次/d，30min/次，5d/周，連續(xù)2周的上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定指標(biāo) 采用上肢Fugl-Meyer評(píng)估(FMA)、改良的Ashworth分級(jí)量表(MAS)，功能獨(dú)立性量表(FIM)和Barthel指數(shù)(BI)、運(yùn)動(dòng)力指數(shù)(MI)，由專業(yè)治療師于治療前(T0)，治療2周(T1)和1個(gè)月后(T2)隨訪的各項(xiàng)指標(biāo)。并根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果評(píng)估患者肢體功能恢復(fù)情況以便進(jìn)一步分析。其中上肢FMA總分為66分；FIM最高分為126分，最低分為18分； BI評(píng)分為0～100分，MI評(píng)分為0～33分；以上指標(biāo)得分越高患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力越好。改良的Ashworth評(píng)定量表分0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 Shapiro-Wilk檢驗(yàn)用于分析結(jié)果變量是否符合正態(tài)分布。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較兩組的基線特征。重復(fù)測量方差分析(ANOVA)用于比較組內(nèi)隨時(shí)間的變化。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較T0，T1和T2隨訪的兩組各項(xiàng)指標(biāo)。使用Wilcoxon秩次檢驗(yàn)比較兩組和組內(nèi)的MAS變化。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在T0時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(FMA、MI、FIM、BI、MAS，P>0.05)。兩組治療后運(yùn)動(dòng)功能均有明顯改善(FMA，P<0.001；MI，P<0.001)。值得注意的是，RT組FMA、MI值在T1時(shí)(P<0.05)和T2時(shí)(P<0.05)較CR組均有明顯改善。關(guān)于日常生活能力評(píng)定(FIM、BI)，經(jīng)治療后，兩組均有較明顯的提高(FIM，P<0.001；BI，P<0.001)。與CR組相比，RT組FIMY在T1(P<0.05)和T2(P<0.05)表現(xiàn)出更大的改善。RT組和CR組的MAS改善方面差異不顯著(P>0.05)。對(duì)比RT組和CR組在T1(P>0.05)和T2(P>0.05)時(shí)刻，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

3 討論

目前，上肢康復(fù)機(jī)器人為腦卒中患者提供了新的康復(fù)治療選擇，可較好地改善中風(fēng)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能[4]。 Mazzoleni等[5]發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助上肢康復(fù)訓(xùn)練后，慢性卒中患者的FMA和MI升高。一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)也表明，上肢康復(fù)機(jī)器人可用于改善早期卒中患者的上肢功能[6]，并可以減少亞急性中風(fēng)患者的運(yùn)動(dòng)障礙，Sale等[7]同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在中風(fēng)恢復(fù)的早期階段使用上肢康復(fù)機(jī)器人對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能有更好的影響。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，2周后的康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，RT組患者表現(xiàn)出上肢運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，并在1個(gè)月后的隨訪中機(jī)器人組的患者上肢運(yùn)動(dòng)功能繼續(xù)進(jìn)一步好轉(zhuǎn),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FMA、MI，P<0.001)。

上肢康復(fù)機(jī)器人治療可以提高患者的日常生活能力。與CR組相比，RT組在治療后2周和1個(gè)月的隨訪中FIM和BI表現(xiàn)更好。該結(jié)果與之前的研究報(bào)道的結(jié)果相似，使用上肢康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行訓(xùn)練可以提高中風(fēng)患者的FIM和BI評(píng)分[8]，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)控制的能力。

表1 兩組患者治療前后評(píng)分比較分)

經(jīng)上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練后，兩組患者的肌張力未有明顯改善。這與之前的一些研究結(jié)果一致[9]。與常規(guī)康復(fù)相比，上肢康復(fù)機(jī)器人更具備優(yōu)勢。康復(fù)機(jī)器人系統(tǒng)不僅可以為偏癱肢體提高強(qiáng)度、重復(fù)性、面向任務(wù)和交互式治療，還可以通過評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能的變化來客觀而可靠地檢測運(yùn)動(dòng)功能的改善。本研究證實(shí)，與CR組相比，RT組的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力有了顯著改善。因此，上肢機(jī)器人可能會(huì)是替代傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的有效方法。

綜上所述，短期的上肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)于亞急性期腦卒中患者的上肢功能和日常生活能力的恢復(fù)是有效。上肢康復(fù)機(jī)器人結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)對(duì)卒中患者上肢恢復(fù)治療效果更好。