無創(chuàng)正壓通氣與HFNC治療對(duì)慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者氣管插管率及血鈉、血鉀水平的影響

楊芳英 湖南省長沙市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科 410000

慢阻肺是危害中老年人身心健康的常見疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國40歲以上的人群慢阻肺患病率高達(dá)9.9%以上，且呈緩慢上升趨勢(shì)[1]。呼吸衰竭是指短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)迅速威脅到生命安全的危急重癥，伴氧氣交換異常、二氧化碳清除障礙等表現(xiàn)。慢阻肺急性加重發(fā)作時(shí)，極易出現(xiàn)呼吸衰竭，也是致患者死亡的重要原因[2]。因此臨床治療慢阻肺急性加重期并呼吸衰竭時(shí)，除了病因治療，呼吸支持是糾正病癥、改善通氣的主要手段之一。無創(chuàng)正壓通氣的出現(xiàn)及應(yīng)用，明顯改善了患者呼吸困難癥狀，增強(qiáng)肺部彌散功能，且較有創(chuàng)機(jī)械通氣相比更具安全性，但仍有部分患者存在禁忌證以及耐受性差的情況[3-4]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)是通過無須密封導(dǎo)管經(jīng)鼻輸入加溫濕化的高流量混合氣體，可改善患者的高碳酸血癥、低氧血癥等癥狀，且患者舒適性高、耐受性佳[5]。可是否對(duì)慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭有正向作用，仍需進(jìn)一步探討。現(xiàn)本文就對(duì)慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者分別采用無創(chuàng)正壓通氣與HFNC治療，旨為選擇更好的通氣方式提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實(shí)踐版·2018)》[6]中慢阻肺急性加重期標(biāo)準(zhǔn)；(2)入重癥醫(yī)學(xué)科后行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)為呼吸衰竭；(3)可耐受無創(chuàng)正壓通氣治療；(4)患者及家屬知情研究，簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肝、腎等重度臟器疾病；(2)伴意識(shí)障礙、認(rèn)知異常者；(3)有排痰障礙、口面部創(chuàng)傷者；(4)接受姑息性治療者；(5)氣管切開者；(6)拒絕參與研究者。選取我院科室收治的慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭患者85例，于2018年1月—2019年12月就診。按不同吸氧方法分為HFNC組44例，無創(chuàng)組41例；兩組患者基線資料數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料數(shù)據(jù)比較

1.2 治療方法 兩組入院即給予抗感染、祛痰止咳、抗感染等處理，無創(chuàng)組采用無創(chuàng)機(jī)械通氣，美國偉康公司提供的ESPRIT呼吸機(jī)，初始值：吸氣相壓力10～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼氣相壓力4～6cmH2O，氧濃度30%～40%，呼吸頻率12～16次/min。根據(jù)患者耐受水平，逐漸增加通氣參數(shù)，第1個(gè)24h內(nèi)無創(chuàng)通氣4h以上。HFNC組采用HFNC治療，PT101AZ呼吸濕化治療儀(新西蘭費(fèi)雪派克)，初始參數(shù)100%氧濃度、50L/min的氣體流速，并將吸入氣體加溫加濕，溫度37℃，100%相對(duì)濕度，使血氧飽和度(SpO2)≥92%，若FiO2<0.5、氧流量<20L/min，可撤出HFNC，改為普通低流量雙腔鼻導(dǎo)管氧療，第1個(gè)24h內(nèi)無創(chuàng)通氣4h以上。若吸氧10min缺氧未改善，經(jīng)皮SpO2<92%，動(dòng)脈SpO2<88%，則需進(jìn)行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者氣管插管率，即于通氣期間評(píng)估呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等具體參數(shù)，統(tǒng)計(jì)患者氣管插管率；(2)比較兩組患者呼吸支持時(shí)間、ICU居住時(shí)間及總住院時(shí)間；(3)比較兩組血鉀、血鈉水平，即于通氣前、通氣后24h采集靜脈血，檢測(cè)血鉀、血鈉水平；(4)比較兩組通氣期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，即統(tǒng)計(jì)患者腹脹、顏面部不適、不耐受、口干等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管插管率比較 HFNC組出現(xiàn)2例氣管插管，發(fā)生率4.55%；無創(chuàng)組出現(xiàn)9例氣管插管，發(fā)生率21.95%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.267，P=0.039)。

2.2 兩組呼吸支持時(shí)間、ICU居住時(shí)間及總住院時(shí)間比較 HFNC組、無創(chuàng)組患者呼吸支持時(shí)間、ICU居住時(shí)間及總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組呼吸支持時(shí)間、ICU居住時(shí)間及總住院時(shí)間比較

2.3 兩組血鉀、血鈉水平比較 通氣前兩組血鉀、血鈉水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，通氣后患者血鉀、血鈉水平較通氣前有所增加，且HFNC組高于無創(chuàng)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組通氣前后血鉀、血鈉水平比較

2.4 兩組通氣期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 HFNC組通氣期間不良反應(yīng)總發(fā)生率43.90%，低于無創(chuàng)組的9.09%(χ2=11.654，P=0.001<0.05)，見表4。

表4 兩組通氣期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

慢阻肺是中老年人主要呼吸系統(tǒng)疾病之一，該病呈進(jìn)行性發(fā)展，極易進(jìn)展至慢阻肺急性加重期。待疾病進(jìn)入急性加重期后，呼吸衰竭是其常見并發(fā)癥，其病理生理過程為慢阻肺患者氣道阻力加大、氣流受限、充氣過度等，均會(huì)增加機(jī)體缺氧程度，引起二氧化碳潴留，在合并呼吸衰竭后，極易導(dǎo)致患者死亡[7]。臨床治療呼吸衰竭合并者，不僅需采用常規(guī)氧療，也需通過機(jī)械通氣糾正低氧血癥、二氧化碳潴留、呼吸肌疲勞等癥狀。無創(chuàng)正壓通氣是機(jī)械通氣的重要手段，具有方便、無創(chuàng)等特點(diǎn)，能夠改善患者呼吸困難、二氧化碳潴留等情況，促使肺部通氣交換，解除呼吸肌疲勞[8]。但無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)，患者因有幽閉恐懼、顏面部壓迫、皮膚破損等不適感，均會(huì)影響其應(yīng)用效果。

HFNC是現(xiàn)今新型氧療方式，能為缺氧患者提供精確的供氧濃度，并局部加溫加濕功能，增加患者氧療舒適度。慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者經(jīng)HFNC治療時(shí)，對(duì)吸入氣體進(jìn)行充分濕化、加溫，恢復(fù)通氣與排痰功能，并能改善痰液性狀，促使痰液輕易咳出，降低氣道阻力；同時(shí)HFNC通氣可為患者提供超過自身吸氣的流速，為患者自主呼吸提供所需，即使患者吸氣方式改變，也能提供相對(duì)固定的吸入氧濃度；此外患者經(jīng)HFNC治療，于鼻咽部、氣道形成氣道正壓，降低高流量氣體的阻力、呼吸相呼吸功耗，可改善機(jī)體氧合功能，提高內(nèi)源性呼氣末正壓的抵抗力，促使患者呼吸功能的改善[9]。本文中，HFNC組氣管插管率和通氣總不良反應(yīng)發(fā)生率低于無創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，此類疾病患者治療時(shí)，無創(chuàng)正壓通氣及HFNC治療能夠獲得理想的通氣效果，但HFNC通氣安全性及耐受性更高于無創(chuàng)正壓通氣。其結(jié)果與劉華平等[10]研究相一致，NFNC組患者并發(fā)癥發(fā)生率17.02%低于NPPV組的80.43%(P<0.05)。推測(cè)原因可能是HFNC的應(yīng)用，將氣體加溫濕化，使其滿足人體舒適狀態(tài)，無須面罩吸氧，可提高患者治療舒適性，降低顏面部不適發(fā)生率；同時(shí)HFNC符合機(jī)體呼吸生理功能，以高流量氣體持續(xù)沖刷鼻咽解剖死腔，提高肺泡通氣量，減少腹脹、口干等不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。

電解質(zhì)紊亂是慢阻肺急性加重期患者常見不良癥狀，可能是機(jī)體長期缺氧、酸中毒及二氧化碳潴留等，均會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，尤其是在急性發(fā)作時(shí)合并呼吸衰竭后，低鈉血癥、低鉀血癥是為常見癥狀，其發(fā)生率高達(dá)25.8%～40.5%[12]。本文中，患者血鈉、血鉀水平處于較低水平，進(jìn)行有效通氣后，患者血鈉、血鉀水平增加，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見兩種通氣方式均能相應(yīng)糾正低鈉、低鉀狀態(tài)，可能是及時(shí)、有效通氣能夠糾正低氧血癥，增強(qiáng)肺部通氣功能，有助于改善電解質(zhì)紊亂癥狀。

綜上所述，與無創(chuàng)正壓通氣比較，經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療慢阻肺急性加重期伴呼吸衰竭者有一定效果，并發(fā)癥少，氣管插管率低，并能夠改善機(jī)體電解質(zhì)紊亂癥狀，為一種理想的、安全的通氣方法。