顯露喉返神經(jīng)對全甲狀腺切除術(shù)患者喉返神經(jīng)功能和甲狀旁腺功能影響觀察

張園園 河南省郟縣第二人民醫(yī)院普外科 467199

全甲狀腺切除術(shù)因具有復(fù)發(fā)率低、病變組織清除率高、二次手術(shù)發(fā)生率低等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于甲狀腺良、惡性腫瘤臨床治療過程中，然而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，全甲狀腺切除術(shù)存在不良反應(yīng)多等缺陷，極易損傷喉返神經(jīng)(Recurrent laryneal nerve，RLN)功能及甲狀旁腺功能，誘發(fā)低鈣血癥等并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[1]。因此，預(yù)防或減少RLN功能及甲狀旁腺功能受損，是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在?；诖?，本文選取112例行全甲狀腺切除術(shù)患者，探究顯露RLN的應(yīng)用價值?，F(xiàn)詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年1月在我院行全甲狀腺切除術(shù)患者112例，依照治療方案分為顯露組(n=56)與常規(guī)組(n=56)。其中顯露組：男36例，女20例；年齡29～66歲，平均年齡(39.85±4.34)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.4～28.9，平均體質(zhì)量指數(shù)24.15±2.13；病變部位：雙側(cè)24例，右側(cè)19例，左側(cè)13例；疾病類型：多發(fā)性甲狀腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43例，甲狀腺癌8例。常規(guī)組：男34例，女22例；年齡30～67歲，平均年齡(40.12±3.89)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.1～28.7，平均體質(zhì)量指數(shù)23.97±1.96；病變部位：雙側(cè)25例，右側(cè)18例，左側(cè)13例；疾病類型：多發(fā)性甲狀腺瘤6例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42例，甲狀腺癌8例。2組基本資料(年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、疾病類型、病變部位)均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征；聲帶、發(fā)音及呼吸檢查均顯示正常；知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎、腦等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；存在凝血機(jī)制紊亂或活動性出血者；妊娠期或哺乳期女性；合并血液系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并肺部結(jié)節(jié)、糖尿病等疾病者；術(shù)前存在血磷、血鈣異常者；存在認(rèn)知、溝通障礙或精神疾病，無法配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組：氣管插管全麻，行仰臥位，充分暴露頸部術(shù)野區(qū)域，術(shù)中完全暴露甲狀腺體，首先打開甲狀腺外科被膜，向外側(cè)游離出甲狀腺中靜脈切斷后結(jié)扎，分別向上游離處理甲狀腺上極，向下游離處理甲狀腺下極。由外側(cè)向內(nèi)掀開甲狀腺背部，分離保留甲狀旁腺，緊貼包膜切除甲狀腺，最后切斷峽部。

1.3.2 顯露組：氣管插管全麻，行仰臥位，充分暴露頸部術(shù)野區(qū)域，術(shù)中完全暴露甲狀腺體，首先打開甲狀腺外科被膜，向外側(cè)游離出甲狀腺中靜脈切斷后結(jié)扎，向上游離處理甲狀腺上極，由外側(cè)向內(nèi)掀開甲狀腺背部，于血管深面(甲狀腺下)分離至氣管旁溝，實施精細(xì)化解剖，顯露RLN，接著靠近下極(甲狀腺)對血管前后支行切斷結(jié)扎處理，沿RLN向頭側(cè)至RLN入喉處分離，全程顯露RLN，甲狀腺背側(cè)分離時，切勿損傷RLN、腺體樣組織(橘黃色)，完全切除甲狀腺體。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比2組圍手術(shù)期基本情況，包括術(shù)中失血量及住院天數(shù)。(2)統(tǒng)計2組RLN功能損傷發(fā)生率。其中術(shù)后經(jīng)聲音、喉鏡等檢查可見聲帶運動障礙，則視為RLN損傷，若術(shù)后6個月內(nèi)，聲音及聲帶運動障礙恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)水平則為暫時性損傷，若術(shù)后6個月，上述癥狀未恢復(fù)至正常水平則為永久性損傷。(3)統(tǒng)計2組甲狀旁腺功能受損發(fā)生率。應(yīng)用全自動生化分析儀(由濟(jì)南格利特科技有限公司提供)分別于術(shù)后24h、72h檢測2組甲狀旁腺激素(PTH)水平及血鈣(Ca2+)濃度，若術(shù)后24～72h出現(xiàn)PTH<正常參考范圍(15～65mg/ml)，Ca2+<正常參考范圍(2.1～2.9mmol/L)，則視為甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期基本情況 顯露組術(shù)中失血量較常規(guī)組少，住院天數(shù)較常規(guī)組短(P<0.05)，見表1。

表1 2組圍手術(shù)期基本情況

2.2 PTH、Ca2+水平 術(shù)前2組PTH、Ca2+水平對比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后24h、72h顯露組PTH、Ca2+水平較常規(guī)組高(P<0.05)，見表2。

表2 2組PTH、Ca2+水平比較

2.3 RLN功能及甲狀旁腺功能損傷 顯露組RLN功能及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率5.36%、5.36%均低于常規(guī)組25.00%、21.43%(P<0.05)，見表3。

表3 2組RLN功能及甲狀旁腺功能損傷情況[n(%)]

3 討論

由于全甲狀腺切除術(shù)術(shù)中需切除2側(cè)腺體，術(shù)后易并發(fā)暫時性甚至永久性RLN損傷及甲狀旁腺功能衰退等癥狀，預(yù)后不良[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，全甲狀腺切除術(shù)術(shù)中損傷RLN與甲狀旁腺功能機(jī)制在于腫瘤入侵造成腺體與周圍組織粘連，加之術(shù)中失血，從而降低術(shù)野清晰度，加大RLN、甲狀旁腺識別難度，進(jìn)而提高誤切可能性[4]。由此可見，加強(qiáng)RLN及甲狀旁腺功能保護(hù)至關(guān)重要。神經(jīng)檢測儀作為一種新型監(jiān)測手段，利用電生理傳導(dǎo)監(jiān)測功能，便于協(xié)助醫(yī)師精準(zhǔn)確認(rèn)RLN，避免RLN功能損傷，但其操作煩瑣、價格昂貴，無法普及應(yīng)用于臨床治療中[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，全甲狀腺切除術(shù)中顯露RLN，對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有積極作用[6]。全甲狀腺切除術(shù)術(shù)中貼近甲狀腺下極，并于動脈(甲狀腺下)旁顯露RLN，同時利用精細(xì)化技術(shù)，充分游離甲狀腺上極與氣管壁間隙，靠近上極對血管行切斷處理，可有效規(guī)避RLN損傷發(fā)生風(fēng)險，另外其背側(cè)分離時減少電刀或電凝操作，有助于減輕甲狀旁腺功能損傷，降低低鈣血癥發(fā)生率[7-8]。本文數(shù)據(jù)表明，顯露組術(shù)中失血量較常規(guī)組少，住院天數(shù)較常規(guī)組短，且術(shù)后24h、72h PTH、Ca2+水平較常規(guī)組高(P<0.05)?？梢娙谞钕偾谐g(shù)術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，在一定程度上可維持PTH、Ca2+水平在正常范圍內(nèi)，縮短術(shù)后康復(fù)時間。本文還發(fā)現(xiàn)，顯露組RLN功能損傷及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。表明顯露喉返神經(jīng)應(yīng)用于行全甲狀腺切除術(shù)患者，可顯著降低RLN功能及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率。

綜上可知，顯露喉返神經(jīng)應(yīng)用于行全甲狀腺切除術(shù)患者，可降低RLN功能及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率，維持PTH、Ca2+水平在正常范圍內(nèi)，縮短術(shù)后康復(fù)時間。