某院胃腸外科圍手術(shù)期止血藥使用情況分析

林宏林 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 528000

圍手術(shù)期出血在臨床較為常見，其會影響到手術(shù)傷口愈合程度、住院時間等，甚至危及患者生命安全，因此圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用止血藥是保障手術(shù)安全的必要措施。止血藥是促進(jìn)血液凝固，使出血停止的藥物，主要有：(1)作用于血管的藥物，如垂體后葉素；(2)促血小板生成藥和增強(qiáng)血小板功能藥物；(3)促凝活性藥物，如維生素K、酚磺乙胺、凝血酶原復(fù)合物；(4)抗纖維蛋白溶解藥，如氨甲苯酸、氨甲磺酸、二乙酰胺乙酸乙二胺等[1]。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體手術(shù)情況和出血原因，止血藥物不同作用機(jī)制和種類等正確選擇止血藥，掌握合理的圍手術(shù)期應(yīng)用時機(jī)，才能收到理想的止血效果，而避免濫用止血藥物和減少不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。為規(guī)范臨床圍手術(shù)期止血藥的合理使用，本文回顧性分析胃腸外科圍手術(shù)期止血藥物的使用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從某三甲醫(yī)院的HIS系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)收集該院2018年7月—2019年6月出院胃腸外科手術(shù)病歷資料，選出其中圍手術(shù)期使用止血藥物的病歷628份作為研究資料。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，將628份使用止血藥病歷建立Excel分析調(diào)查表，內(nèi)容包括：(1)患者基本信息：住院號、年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、過敏史等；(2)手術(shù)情況：手術(shù)時間、出血量等；(3)止血藥使用情況：止血藥物名稱、用法用量、給藥途徑、用藥時間等；(4)凝血指標(biāo)：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、血小板(PLT)等。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)制訂 根據(jù)胃腸外科使用情況，以血凝酶、二乙酰胺乙酸乙二胺的使用為主。通過收集藥品說明書，萬方醫(yī)學(xué)全文數(shù)據(jù)庫，以“止血藥”“合理”“圍手術(shù)期”“血凝酶”等檢索相關(guān)文獻(xiàn)作為參考，制訂圍手術(shù)期止血藥物合理使用評判標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1 圍手術(shù)期止血藥物的合理使用評判標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查的628份手術(shù)病歷中，男354例，女274例；平均年齡42.67歲；平均使用時長為2.20d；術(shù)前凝血指標(biāo)、血小板計數(shù)異常且具有臨床意義的有349例次，見表2。使用止血藥后，引起凝血指標(biāo)APPT、TT、PT、FIB，PLT等異常的28例。圍手術(shù)期應(yīng)用合理僅為104例，合理比例僅為16.6%，不合理使用止血藥高達(dá)524例。用藥不合理主要表現(xiàn)為用藥時機(jī)不適宜；用法用量不合理；術(shù)后用藥時間過長；聯(lián)合用藥不適宜等。

表2 術(shù)前凝血指標(biāo)、血小板異常情況

2.2 止血藥物使用率及藥物利用指數(shù) 科內(nèi)圍手術(shù)期主要使用血凝酶類藥物，見表3。血凝酶類藥物的藥物利用指數(shù)(DUI)均>1，說明臨床存在過度使用情況。

表3 止血藥物使用率及藥物利用指數(shù)

2.3 不合理的用藥情況 不合理用藥情況主要表現(xiàn)在用藥時機(jī)不適宜，如術(shù)前不用藥，術(shù)后用藥；用法用量不合理；術(shù)后用藥時間過長；聯(lián)合用藥不適宜等。部分病例存在兩種不合理用藥情況。見表4。

表4 不合理使用止血藥情況統(tǒng)計

3 討論

3.1 止血藥的使用應(yīng)嚴(yán)格用藥指征 此調(diào)查顯示，圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥合理比例僅為16.6%，首先是部分臨床使用止血藥指征不明確。圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥應(yīng)有明確的臨床用藥依據(jù)，術(shù)前應(yīng)全面系統(tǒng)評估患者有無引起出血的危險因素，包括詢問患者有無出血傾向或血液病病史以及家族史；有否服用抗血小板及抗凝藥[3-4]。除有明確凝血功能障礙外，如“已知凝血因子缺乏；易出血病史；術(shù)前檢查凝血指標(biāo)延長1倍以上；嚴(yán)重貧血，術(shù)前不能調(diào)整恢復(fù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯廣泛性滲血；出血800ml以上，經(jīng)補(bǔ)液使血液稀釋者”均是應(yīng)用止血藥的明確指征[2]。從表2得知，調(diào)查中圍手術(shù)期有指征使用止血藥的病例有明確的用藥依據(jù)：如術(shù)前PT延長、APTT延長、PLT計數(shù)下降、FIB下降等。然而，尚有發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查已有PLT高于正常值、FIB高于正常值的病例。FIB是凝血酶底物，可被裂解成單體而后聚合成血栓，也可介導(dǎo)PLT的聚集、黏附，促使血栓的形成，術(shù)前FIB的高水平，意味著患者術(shù)前已存在高凝易栓塞的危險因素[5]，此類患者應(yīng)嚴(yán)格止血藥的用法用量，使用時長。盲目長時間、聯(lián)合使用止血藥物能使術(shù)后患者產(chǎn)生栓塞風(fēng)險增加，因此，臨床使用止血藥應(yīng)嚴(yán)格使用適應(yīng)證，以防范血栓風(fēng)險的發(fā)生。

3.2 止血藥的品種 從表3可以看出，其中注射用尖吻蝮蛇血凝酶用率接近60%，藥品總費用相對較高。注射用尖吻蝮蛇血凝酶的優(yōu)勢在于不激活凝血因子的情況下，在血管內(nèi)作用產(chǎn)生較高濃度的可溶性纖維蛋白，從而使傷口部位加速止血但不會進(jìn)一步使纖維蛋白聚體再交聯(lián)形成不溶性纖維蛋白絡(luò)合物，因而在正常血管內(nèi)不會造成血栓形成[6]。但本次調(diào)查中，血凝酶類藥物的藥物利用指數(shù)(DUI)均>1，說明存在不合理使用情況。如：使用尖吻蝮蛇血凝酶很大部分病例使用時機(jī)為術(shù)后，術(shù)前按照說明書用藥比例較低，術(shù)后使用時長3～5d。查閱其說明書，并無詳細(xì)說明術(shù)后預(yù)防出血的用法用量，使用時長等，容易造成臨床用藥誤區(qū)，不合理使用，增加患者醫(yī)療費用。因而科內(nèi)制定相對應(yīng)的臨床用藥指南非常必要。

3.3 預(yù)防使用用藥時機(jī)不合理 止血藥物不合理使用情況主要體現(xiàn)在用藥時機(jī)不合理，多為術(shù)前未用術(shù)后用。究其原因一方面可能是醫(yī)護(hù)人員對止血藥的使用存在誤區(qū)，另一方面可能是術(shù)前使用用法繁瑣，以致不遵說明書使用。止血藥物使用是預(yù)防術(shù)間出血，使手術(shù)野更清晰，避免血腫的產(chǎn)生等。而防止術(shù)后出血的關(guān)鍵在于術(shù)中徹底止血[5]，而不是術(shù)后止血藥的常規(guī)應(yīng)用。因此應(yīng)提倡臨床術(shù)前使用止血藥，保障手術(shù)安全。

3.4 用法用量不合理 從表4可得知，止血藥的使用存在用法用量不合理和術(shù)后用藥時間長。此次調(diào)查中，該科使用止血藥基本為靜脈注射，并沒有嚴(yán)格按說明書要求肌注用藥。部分病例術(shù)后凝血指標(biāo)、血小板計數(shù)等基本正常仍常規(guī)用藥3d，少部分用至5d。二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液說明書要求常用量0.6g/次，但調(diào)查病例使用劑量為0.2g/次，單次使用劑量過少。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜 此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有不少病例術(shù)后聯(lián)合使用止血藥物。術(shù)前實驗室檢查沒有提示出血的危險因素，單用可預(yù)防手術(shù)出血卻二聯(lián)使用止血藥，如尖吻蝮蛇血凝酶聯(lián)用二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液，蛇毒血凝酶和尖吻蝮蛇血凝酶聯(lián)用或交替使用等，這些使用并沒有循證證據(jù)支持。

3.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 628例使用止血藥病例中，發(fā)生懷疑藥品不良反應(yīng)9例，主要表現(xiàn)為FIB下降、APTT延長。其中2例嚴(yán)重不良反應(yīng)表現(xiàn)為FIB下降，傷口滲血不止，需要輸注纖維蛋白原對癥治療，7例停藥后均可恢復(fù)。因此建議臨床使用時應(yīng)注意監(jiān)測患者的相關(guān)實驗室檢查，盡可能減少用藥時間，長時間全身應(yīng)用血凝酶可能引起FIB水平下降，導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥。

綜上所述，該科室在圍手術(shù)期止血藥物的使用方面存在不合理情況，首先圍手術(shù)期使用止血藥應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)證；其次提倡術(shù)前規(guī)范使用止血藥，保障手術(shù)過程順利安全；最后規(guī)范止血藥物的用法用量，使用時間，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。該科室應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，藥師也應(yīng)開展宣教工作，加強(qiáng)合理用藥管理，促進(jìn)止血藥物在圍手術(shù)期的規(guī)范使用。