骨科圍術期鎮痛藥物使用情況統計及合理性評價

朱 倩 陳 霞 管晶晶 江蘇省南通市第一人民醫院藥劑科 226001

骨科圍術期疼痛包括術前慢性疼痛、創傷性急性疼痛以及手術后急性疼痛，疼痛程度多為中重度[1]，不僅給患者帶來痛苦，更會影響全身各個系統及術后功能鍛煉[2]，因此涵蓋術前、術中和術后的圍術期鎮痛管理就顯得尤為重要。臨床藥師作為疼痛管理工作中的重要成員[3]，擬通過對本院骨科圍術期鎮痛藥物的使用情況進行調查統計及合理性評價，從而為全院開展圍術期鎮痛藥物規范應用工作做好基礎準備。

1 資料和方法

1.1 基本資料 采用回顧性分析方法，使用PASS系統隨機抽取2019年1—5月本院骨科手術患者400例，利用電子病例系統查看病例，對患者的基本情況、圍術期鎮痛藥物使用情況及相關臨床指標進行記錄。

1.2 內容與方法

1.2.1 數據記錄：數據記錄的主要內容包括：(1)患者基本情況：患者住院號、年齡、性別、出入院日期、出院診斷、手術時間、手術名稱、相關指標和疾病狀態等。(2)鎮痛藥物使用情況：圍術期使用的鎮痛藥物名稱、規格、用法用量、用藥療程、用藥時機，以及術后患者自控鎮痛(PCA)泵的使用情況等。(3)鎮痛藥物使用的合理性：合理、不合理情況。

1.2.2 點評標準：根據《成人手術后疼痛處理專家共識》《臨床藥師術后疼痛管理指引》、相關鎮痛藥物使用專家建議或共識、藥品說明書等，以及《醫院處方點評管理規范(試行)》(衛醫管發[2010]28號)，并結合臨床診斷和患者實際情況進行用藥合理性評價。

1.3 統計學方法 利用Microsoft Office Excel軟件對所有基礎數據進行分類、排序和統計，并對歸納好的數據按需求制成表格。

2 結果

2.1 患者一般情況 400例患者中，男209例，女191例，年齡11～89歲，平均年齡(47. 85±10. 63)歲；手術類型為內固定術/內固定取出術197例，椎體成形術62例，椎間減壓/融合術44例，關節置換術26例及其他手術71例。

2.2 患者圍術期鎮痛藥物使用情況分析 400例患者在圍術期使用的鎮痛藥物情況(存在同一例患者使用≥2種鎮痛藥物的情況)：阿片類藥物543例(包括舒芬太尼注射液216例、布托啡諾注射液184例、地佐辛注射液92例、芬太尼注射液24例、布桂嗪注射液13例、嗎啡注射液8例及哌替啶注射液6例)；非甾體類抗炎藥(NSAIDs)522例(包括酮咯酸氨丁三醇注射液287例、塞來昔布膠囊123例、帕瑞昔布注射液90例及雙氯芬酸鈉栓22例)；復方制劑3例(復方對乙酰氨基酚片3例)。

2.2.1 術前、術中、術后鎮痛藥物使用情況(聯合用藥情況見表1)：術前使用鎮痛藥物的目的主要是治療原有疾患或預防性鎮痛[4]。400例患者在術前使用鎮痛藥物的共計236例(59.0%)。主要選用的鎮痛藥物為酮咯酸氨丁三醇注射液(占比80.9%)，聯合用藥患者35例，多為酮咯酸氨丁三醇注射液聯合其他藥物(包括NSAIDs和阿片類藥物)。

術中使用鎮痛藥物能夠輔助麻醉，緩解手術創口造成的疼痛[5]。400例患者中有140例(35.0%)在術中使用了鎮痛藥物(作為麻醉誘導和維持作用的藥物未納入統計)，主要選用的鎮痛藥物為舒芬太尼注射液和布托啡諾注射液，根據手術需求，有98例患者在術中先后使用≥2種鎮痛藥物的情況。

術后鎮痛的目的在于緩解手術造成的疼痛，防止外周及中樞敏化的發生[6]。400例患者中有375例在手術后使用了鎮痛藥物(包括PCA途徑和非PCA途徑)，占比高達93.8%。選用的鎮痛藥物有酮咯酸氨丁三醇注射液、布托啡諾注射液、舒芬太尼注射液、塞來昔布膠囊、帕瑞昔布注射液、地佐辛注射液等，聯合用藥患者258例，多以PCA形式/地佐辛注射液聯合NSAIDs。

2.2.2 術后PCA使用情況：術后400例患者中有152例患者使用了靜脈自控鎮痛泵，使用率為38.0%。經統計，其中130例(85.5%)患者所使用的方案為：布托啡諾8～12mg+阿扎司瓊10mg+舒芬太尼50～100μg。

2.3 患者圍術期鎮痛藥物使用合理性評價 本院400例骨科患者圍術期鎮痛藥使用情況進行點評，其中不合理用藥112例(占比28.0%)，詳見表2(存在同一例患者有≥2種用藥不合理的情況)。

表1 圍術期鎮痛藥物聯合使用情況(n)

表2 圍術期鎮痛藥物使用不合理情況

3 討論

3.1 圍術期鎮痛藥物使用情況 我國圍術期鎮痛現多采用多模式鎮痛，作用于疼痛傳導通路的不同靶點，發揮鎮痛的相加或協同作用，從而達到最大的效應/不良反應比[7]。在臨床上多模式鎮痛聯合應用的主要鎮痛藥物包括NSAIDs和阿片類藥物。通過對本院400例骨科患者圍術期鎮痛藥物使用情況的調查發現，在整個圍術期間的鎮痛藥物使用總量方面，NSAIDs和阿片類藥物使用量相當；聯合用藥方面，整體聯合用藥比例不高，術后聯合用藥比例尚可，達64.5%，其中術后采用多模式鎮痛的患者有191例(占比47.8%)，主要為PCA/地佐辛注射液聯合NSAIDs，即鎮痛藥物的聯合，但未采取不同的鎮痛方式，患者還可采用局麻藥切口浸潤、超聲引導下的區域阻滯或外周神經阻滯用于術后鎮痛，這方面的普及還待提高。本院術前、術中、術后鎮痛藥物覆蓋率尚可，但術后PCA使用率不高，且調查發現，術后需額外使用阿片類鎮痛藥物的患者中85%為未使用PCA的患者，提示這部分患者存在術后初始鎮痛不足，應提高術后PCA的覆蓋率。

3.2 圍術期鎮痛藥物使用合理性評價 此次骨科圍術期鎮痛藥物使用情況點評發現的不合理用藥情況舉例如下：選藥不合理的情況主要是未考慮到特殊人群的用藥：如嚴重慢性腎臟病或者心腦血管疾病患者應避免使用NSAIDs[8]。給藥劑量方面：如同時使用美托洛爾和帕瑞昔布時，應考慮帕瑞昔布可抑制CYP2D6代謝美托洛爾[9]，使后者血藥濃度增高，合用時應將美托洛爾適當減量；如低體重患者使用帕瑞昔布、65歲以上老人使用酮咯酸氨丁三醇時應減少劑量。給藥頻次方面：酮咯酸氨丁三醇建議每6h使用1次，但由于醫生常常忽略術中鎮痛藥物的使用，患者在手術結束前剛使用酮咯酸氨丁三醇，術后即刻執行常規醫囑，導致給藥頻次過高。用藥療程方面：帕瑞昔布用于術后疼痛治療時連續用藥不宜超過3d，酮咯酸氨丁三醇則不宜超過5d，超療程使用不僅增加藥品不良反應的發生率，且會增加患者經濟負擔。重復用藥問題主要是同時使用酮咯酸氨丁三醇和塞來昔布，兩種藥同為NSAIDs，藥理作用類似，且該類藥的血漿蛋白結合率高，應避免同時使用[10]，以免導致游離血藥濃度的顯著增高，增加不良反應的發生。

經過此次調查和點評發現，本院圍術期鎮痛模式較單一，多模式鎮痛的理念僅體現在不同種鎮痛藥物的聯合使用，且術后PCA的使用率不高，不合理用藥現象主要其中在NSAIDs的使用上，醫生普遍認為NSAIDs相較于阿片類藥物更為安全，未過多注意使用細節，這種不合理用藥的出現源于醫生藥物知識的不足及對個體化用藥的忽視，因此臨床藥師應進一步深入臨床開展圍術期鎮痛管理，運用藥物知識幫助醫生制定個體化用藥方案，促進患者安全有效用藥。