唑來膦酸處方點評工作實踐

吳毓婷 林婷婷 福建省泉州市正骨醫院 362000

唑來膦酸為第三代雙膦酸鹽藥物，原本用于治療變形性骨炎、高鈣血癥、多發性骨髓瘤等，后被美國食品藥品管理局批準用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥[1]。目前，我國食品藥品監督管理總局(CFDA)批準其用于治療絕經后骨質疏松[2]。不僅如此，多證據證明，唑來膦酸還可以用于治療男性骨質疏松癥、治療和預防糖皮質激素誘發的骨質疏松癥[3]。我院作為一家骨傷專科醫院，有著與綜合醫院不同的用藥特點。其中，抗骨質疏松藥物是我院的常用藥物。在抗骨質疏松藥物中，唑來膦酸因其避免了口服雙膦酸鹽類對胃腸道的影響，受到患者和醫師的青睞，銷售金額長期名列前茅。為了促進唑來膦酸的合理使用，保證其安全性和有效性，現將我院2019年1—10月住院唑來膦酸醫囑專項點評結果匯總如下，并分析不合理原因，提出改進建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過我院藥房平臺查找2019年1—10月使用唑來膦酸的全部用藥醫囑，每月分層隨機抽取30份進行唑來膦酸處方專項點評，現統計病歷共300份。

1.2 點評依據 以唑來膦酸的說明書為基礎，參考《臨床用藥須知》[4]、《原發性骨質疏松診療指南(2017版)》[2]、《廣東省抗骨質疏松藥物超藥品說明書用法專家共識》[3]、愛思唯爾藥物專論等，對其適應證、禁忌證、給藥前準備、使用方法、聯合用藥等進行點評。

2 結果

2.1 一般情況 300例患者年齡分布在40～97歲；其中男39例(占13.00%)，女261例(占87.00%)。

2.2 各科室使用情況 本次點評的病歷涉及了7個科室，涵蓋了我院絕大多數科室，總的不合理率為24.00%。內科、下肢一科以及脊柱一科的不合理病歷占比在7個科室中排前三，內科不合理病歷占比甚至高達74.19%。詳情見表1。

2.3 不合理原因分布情況 我院唑來膦酸使用不合理的情況主要有聯合用藥不適宜、用藥前準備不完善、給藥頻率不適宜、禁忌證、用藥療程不適宜等情況，詳情見表2。

3 分析

3.1 聯合用藥不適宜 我院唑來膦酸聯合用藥不適宜的情況主要是：(1)聯合使用利尿劑。唑來膦酸通過腎臟清除，可使血肌酐出現一過性升高，具有一定的腎毒性。若是合并使用腎損害藥物會增加腎損傷發生的風險[1]。因為利尿劑的應用可能與患者其他疾病有關，如高血壓、心力衰竭等，建議推遲唑來膦酸的應用。若利尿劑和唑來膦酸不得不合用，應該定期監測患者的腎功能情況。(2)聯合使用糖皮質激素。唑來膦酸有罕見的可能會出現頜骨壞死，合并使用皮質類固醇藥物是其危險因素之一。若二者非要合用，保持患者良好的口腔衛生是十分必要的。同時，藥師也應該針對這一類型的患者進行重點監護，檢查患者的口腔情況。并對患者進行用藥教育，即在使用唑來膦酸前完成口腔手術，口腔手術前后停用雙膦酸鹽類藥物[2]。

表1 各科室使用情況

表2 不合理原因分布情況

3.2 用藥前準備不完善 用藥前準備不完善的情況為：(1)用藥前未進行補水。適當地補水可以減輕用藥帶來的不良反應，如發熱、疼痛、腎臟損害等[5]。另外，唑來膦酸不適宜與含有二價金屬離子的溶液配伍，原因是二價金屬離子會降低其療效。所以，如果選擇含有二價金屬離子的溶液(如乳酸鈉林格溶液、復方氯化鈉溶液)作為水化液的話，應當進行沖管。(2)用藥前未適當補充鈣劑和維生素D。使用唑來膦酸給藥前需要給予足量的鈣劑及維生素D(鈣劑：每日至少1 000mg、維生素D：800～1 000IU)，尤其應該糾正維生素D的缺乏，以避免發生低鈣血癥[6]。

3.3 給藥頻率不適宜 當唑來膦酸用于治療骨質疏松癥時，用法用量為5mg/次，1次/年。我院唑來膦酸給藥頻率不適宜的情況主要是患者未按照1次/年的要求來靜滴該藥，間隔時間過長，唑來膦酸的有效性大打折扣。原因可能是，唑來膦酸用藥后易導致發熱，患者對此有畏懼心理，用藥依從性受到影響。

3.4 禁忌證 根據說明書和相關指南，唑來膦酸的禁忌證如下：(1)對唑來膦酸或其他雙膦酸鹽或藥品成分中任何一種輔料過敏者；(2)嚴重腎功能不全患者(肌酐清除率<35ml/min)；(3)低鈣血癥；(4)嚴重貧血；(5)低磷血癥；(6)低鎂血癥；(7)妊娠(D級)、哺乳期婦女；(8)兒童；(9)急性支氣管痙攣、哮喘、發燒、感染、嚴重嘔吐、嚴重腹瀉、脫水、低血容量、電解質紊亂、癲癇發作等。本次抽查中，有5例合并感染，4例合并低磷血癥，4例合并電解質紊亂，1例合并低鈣血癥。合并感染的患者，應該首先給予其抗感染治療，待感染痊愈后再應用唑來膦酸。合并低磷血癥或者其他電解質紊亂的患者，應該先糾正患者的電解質。

3.5 用藥療程不適宜 多篇權威文獻指出，唑來膦酸的給藥療程應為3年，若要繼續使用應該重新評估患者情況。本次抽查中發現，有2例第5年用藥，有1例第4年用藥。通過本次的抽查，發現內科、下肢一科以及脊柱一科的不合理率較高，分別達到了74.19%、50.00%以及34.78%。不合理率較高的原因有兩個方面：(1)患者其他疾病的用藥與唑來膦酸存在沖突。例如，我院內科主要診治的病癥為風濕免疫性疾病(類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡等)。糖皮質激素是風濕免疫性疾病基本的治療藥物之一，盲目改變治療方案不利于控制病情。所以，這就要求醫師與藥師通力合作，重點監護此類患者的身體狀況、用藥情況。(2)為預防唑來膦酸急性期(APR)反應，濫用糖皮質激素。APR的發生可能與唑來膦酸的機制有關，它會導致IL-6和TNF-α的釋放，從而出現發熱、關節與肌肉等組織的炎癥反應[7]。國外的研究證明[8]，使用對乙酰氨基酚或者布洛芬可以緩解唑來膦酸帶來的類流感樣癥狀。從規范糖皮質激素臨床應用的角度來說，應該嚴格限制單純以退熱和止痛為目的的用藥[9]。因此，不應該使用糖皮質激素緩解唑來膦酸的APR反應，而應該選擇對乙酰氨基酚或者布洛芬等解熱鎮痛藥。

4 改進建議

通過本次的處方點評，對我院唑來膦酸的不合理情況有了一個初步的了解。基于此，提出以下改進建議：(1)開展唑來膦酸的藥學會診。藥師和醫師共同評估患者的病情，避免禁忌證給藥的不合理情況。藥師協助醫師制定藥物治療方案，避免藥物相互作用，減少聯合用藥不適宜的情況，提高藥物治療效果。藥師還可以增加與醫師的用藥前的溝通。例如，建議醫師開具適當劑量的水化液和骨健康營養補充劑(鈣劑和維生素D)，以減少用藥前準備不完善的情況。通過本次調查，聯合用藥不適宜和用藥前準備不完善這兩項，在不合理原因分布中占絕大比重，若是能開展唑來膦酸的藥學會診，將極大地降低唑來膦酸處方點評的不合理率。(2)對使用唑來膦酸的患者進行用藥教育。例如，告知患者可能出現的不良反應以及低鈣血癥的癥狀后簽署《患者知情同意書》，并鼓勵患者多飲水、注意防寒保暖等，以期減少不良反應的發生，增加患者的依從性，從而減少給藥頻率不適宜的情況。這一舉措還能降低醫療糾紛發生的可能性。(3)藥師還應該和醫師、護士三方合作對用藥后的患者進行監測，如血清鈣、磷、鎂、肌酐水平、體溫、疼痛感覺等，以便及時發現并處理不良事件。

5 結論

從此次專項醫囑點評的結果來看，唑來膦酸在我院的應用存在多項不合理情況，主要是聯合用藥不適宜、用藥前準備不完善、給藥頻率不適宜、禁忌證以及用藥療程不適宜。部分科室不能按照藥品說明書和有關的指南規范地使用唑來膦酸，針對這一情況，藥劑科應當向相關科室和相關醫師進行反饋并提出改進建議和措施。不僅如此，醫院也應該組織開展唑來膦酸應用的相關培訓，以促進合理用藥。