NLR、PLR及LMR在惡性胸腔積液診斷中的價值

楊進 趙卉 陸友金

在正常生理情況下，胸膜腔存在少量液體，在呼吸運動時起到潤滑作用。而在多種病理情況下，胸膜腔內液體的生成或吸收發生異常，導致胸膜腔積液量超過正常生理所需，即產生胸腔積液。胸腔積液為臨床的常見病，病因繁多，肺、胸膜、腫瘤及肺外疾病均可導致。其中惡性胸腔積液(malignant pleural effusion, MPE)和感染性胸腔積液(包括結核性胸腔積液及細菌性胸腔積液)是中國最常見的胸腔積液，且MPE患者預后險惡，早期診斷及治療是目前改善MPE預后最為重要的手段。目前臨床鑒別胸腔積液病因主要依賴于胸腔積液常規、生化檢查及分子標志物，如ADA、CEA、炎性因子等的檢測，部分MPE可通過脫落細胞學獲得診斷。近年來，胸腔鏡在胸腔積液的病因診斷上發揮越來越重要的作用。但由于胸腔鏡檢查存在費用較高，且為創傷性檢查，并不適合作為胸腔積液病因診斷的常規檢查。因此，亟需尋找新的、簡便的檢測指標用于胸腔積液的鑒別診斷。

外周血中性粒細胞/淋巴細胞比例(NLR)、血小板/淋巴細胞比值(PLR)及淋巴細胞/單核細胞比值(LMR)是反應機體炎癥反應的重要指標[1-3]，有相關研究表明腫瘤、感染等疾病可影響NLR、PLR、LMR水平[3-4]。本研究通過回顧性分析66例胸腔積液病因明確病人的臨床資料，分析NLR、PLR及LMR在胸腔積液患者中的水平，探討NLR、PLR及LMR在胸腔積液鑒別診斷上價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年11月-2020年3月期間安徽醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科收治的胸腔積液患者66例，患者臨床資料均完整。惡性胸腔積液(MPE)組31例，男16例，女15例，年齡66.35±1.67歲，其中原發性肺癌29例，惡性胸膜間皮瘤1例，腎臟透明細胞腫瘤1例，均為首次經胸腔積液細胞學或胸膜活檢組織病理診斷，且未曾接受抗腫瘤治療(包括放化療、靶向藥物、免疫治療等)。感染性性胸腔積液35例，男25例，女10例，年齡62.00±2.09歲，其中結核性胸腔積液15例，診斷均符合核性胸膜炎診斷標準(WS288-2017)且抗結核治療有效；細菌性胸腔積液20例，均為多次胸腔積液脫落細胞學查見膿細胞而未查見癌細胞，抗感染治療有效。兩組之間患者年齡及性別構成無統計學差異。排除標準：1)入院前三個月內接受過胸膜腔有創檢查和(或)治療，或者胸部外傷史；2)無使用糖皮質激素、免疫抑制劑及非甾體抗炎藥物者；3)合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病(先天性、獲得性)；4)胸腔積液病因不明者。

二、方法

收集66例患者的臨床資料，如性別、年齡、血常規、胸水常規、生化等，并計算出NLR、PLR及LMR。

三、統計學處理

結 果

一、惡性胸腔積液和感染性胸腔積液兩組患者NLR、PLR、LMR水平比較

惡性胸腔積液組NLR、PLR水平顯著低于感染性胸腔積液組，而LMR水平在惡性胸腔積液組中顯著升高(見表1)。

表1 兩組胸腔積液患者NLR、PLR、LMR水平比較

二、ROC曲線分析NLR、PLR及LMR鑒別惡性胸腔積液

應用ROC分析NLR、PLR及LMR在鑒別惡性胸腔積液中的價值，NLR、PLR及LMR曲線下面積分別為0.85、0.81及0.86，三者曲線下面積超過0.8(見表2)。NLR、PLR和LMR通過約登指數確定最佳截斷值分別為5.67、228.9和2.16。NLR以5.67為截斷值靈敏度和特異度分別為65.71%和93.33%，PLR以228.9為截斷值靈敏度和和特異度分別為68.57%和86.67%，LMR以2.16為截斷值靈敏度和特異度分別為77.14%和86.67%(見圖1)。

表2 NLR、PLR、LMR鑒別惡性胸腔積液ROC曲線下面積

圖1 NLR、PLR及LMR預測惡性胸腔積液的ROC曲線

討 論

惡性胸腔積液和感染性胸腔積液是我國最常見的兩種胸腔積液病因，兩者的發病機制、治療方案及預后大相徑庭。感染性胸腔積液是由病原體侵犯胸膜或(結核)導致全身的遲發型超敏反應所致，行正規抗感染治療可臨床治愈，預后佳。惡性胸腔積液由惡性腫瘤侵犯胸膜或者原發胸膜腫瘤所致，多見于肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等，出現惡性胸腔積液表明腫瘤明顯進展，即使針對性治療，大多預后險惡。因此，明確胸腔積液病因是診治過程的關鍵環節。

感染與腫瘤均可導致機體發生炎癥反應，從廣泛意義上，二者均可認為是機體炎癥反應性疾病。結核桿菌介導的機體炎癥反應時，淋巴細胞發揮關鍵作用，故表現為淋巴細胞計數升高為主；細菌性胸腔積液多引起機體中性粒細胞升高。腫瘤患者體內的炎癥反應較為復雜，血小板、中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞可能在其中起到重要作用[5-6]。Virchow在19世紀就提出炎癥和免疫反應是腫瘤發生的主要刺激因子，近年來大量研究也證實了這個觀點。另外，在腫瘤微環境中，炎癥細胞可通過釋放炎癥因子及趨化因子促可進腫瘤轉移。NLR、PLR、LMR是機體系統性炎癥反應的生物標志物，能敏感反應機體炎癥水平。國內外大量研究證明，NLR、PLR、LMR水平與腫瘤的進展及預后有相關性。另外，NLR、PLR常用于判斷機體細菌感染水平。本研究結果發現，惡性胸腔積液組中NLR、PLR水平顯著低于感染性胸腔積液組，LMR水平顯著高于感染性胸腔積液組。

NLR水平是體內炎性反應的可靠指標，在眾多炎癥性疾病被用作判斷疾病嚴重程度及預后[7-9]。本課題組曾回顧性分析證明NLR與社區獲得性肺炎嚴重程度呈正相關[10]。在本研究中，惡性胸腔積液中NLR水平顯著低于感染性胸腔積液，這表明NLR在機體感染性疾病導致的炎癥反應中顯著升高。ROC曲線分析表明，NLR預測惡性胸腔積液曲線下面積(AUC值)為0.85，靈敏度和特異度分別為65.71%和93.33%。肺癌患者血小板水平與患者淋巴結轉移呈正相關，與預后呈負相關。這主要與肺癌患者血小板可釋放多種生物分子促進腫瘤血管生成相關[11]。而淋巴細胞是機體重要的抗腫瘤免疫細胞，其水平與患者預后呈正相關[12]。因此，PLR在多種實體腫瘤中被視為重要的預后指標[11]。國內學者還發現PLR在肺部良惡性疾病中表達有顯著差異[13]。在本研究中，我們發現惡性胸腔積液患者PLR水平顯著低于感染性胸腔積液患者，這表明PLR可能在良惡性疾病的判斷上也具有重要意義。應用ROC曲線分析，PLR預測惡性胸腔積液AUC值為0.81，靈敏度和特異度分別為68.57%和86.67%。不同于淋巴細胞，腫瘤患者體內的單核細胞可以分化為巨噬細胞，兩種細胞通過協同作用促進腫瘤的進展、轉移，單核細胞被視作腫瘤預后的負性因子[5]。LMR水平在腫瘤患者中可作為預后的負性評價因子。而在本研究中發現，LMR在惡性胸腔積液患者中水平顯著高于感染性胸腔積液患者，且ROC曲線分析提示LMR預測惡性胸腔積液曲線下面積(AUC值)為0.86，靈敏度和特異度分別為77.14%和86.67%。

惡性胸腔積液和感染性胸腔積液在鑒別診斷上時常存在一定的困難，而本研究發現，NLR、PLR及LMR在兩組患者中有顯著差異，同時應用ROC曲線證明了其潛在的鑒別診斷價值。因此，NLR、PLR及LMR可能在臨床鑒別感染性胸腔積液和結核性胸腔積液中發揮重要的價值。