亞厘米亞實性結節肺腺癌CT特征及經Hook-Wire定位切除的臨床應用

李輝賢 左玉強 段俊 李存瑞

隨著低劑量CT肺癌篩查的普及，肺亞實性結節(Sub-Solid Nodule,SSN)檢出率大大增加，長期存在的SSN惡性概率較高，因此，不能因為亞厘米SSN體積小而輕視[1-2]。目前，隨著醫學技術的發展，傳統的開胸手術已不再是早期肺癌或疑似肺癌的首選處理方法，電視輔助胸腔鏡手術(Video-Assisted Thoracic Surgery,VATS)是近年來比較成熟的胸部微創手術技術，具有操作精細、創傷小、術后恢復快等優點[3]。目前VATS在亞厘米肺結節的診斷與治療中已得到廣泛應用，但很多位置較深的亞厘米結節及SSN，術中觸摸不到，給VATS操作造成了很大的困難，甚至不得不轉為開胸手術[3-4]。有研究報道，CT引導下Hook-wire定位適合于距離臟層胸膜深度>5 mm、直徑≦10 mm的SSN[4]。本研究旨在探討亞厘米SSN的CT影像特征及術前經CT引導下Hook-wire定位經VATS切除術在亞厘米SSN的臨床應用。

資料與方法

一、 研究對象

收集2015年6月至2019年5月期間在石家莊市第一醫院行術前CT引導下Hook-wire定位并手術切除的亞厘米SSN患者的臨床及影像資料。納入標準：1)胸部CT檢查示SSN最大徑<10 mm；2)胸部CT檢查未見明確的肺門及縱隔腫大淋巴結；3)亞厘米SSN距離臟層胸膜5～120 mm[3-4]；4)術前評估能耐受SSN切除手術且無遠處轉移。本研究所有研究對象術前均簽署患者知情同意書，本研究得到醫院倫理委員會批準。

二、設備與耗材

穿刺定位針采用美國醫療設備技術公司 Angiotech，產品規格為21G/10cm。掃描設備采用美國GE公司64排螺旋CT(Optima)。

三、穿刺定位及手術方法

患者術前禁食、水6 h，穿刺定位術前30 min送至CT掃描室。患者先行胸部常規CT掃描，掃描時患者吸氣后屏氣行仰臥位掃描，掃描范圍自胸廓入口至肺底。掃描完成后進行層厚為1.25 mm的薄層重建，重建完成后所有圖像經PACS發送至GE ADW 4.4工作站進行多平面重組等后處理。穿刺前重點觀察SSN病灶的分布、形態及其與周圍組織毗鄰關系。依穿刺部位及穿刺路徑讓患者選擇合適的體位，利用體表解剖標志及CT掃描機激光定位線確定穿刺進針點。確定穿刺進針點后常規消毒、局部表面麻醉，然后在CT圖像引導下將穿刺針套針穿入目標SSN，觀察穿刺針的位置，若位置滿意則釋放Hook-wire，隨后撤出套針并復查胸部CT，以確定Hook-wire金屬鉤打開且錨定SSN的位置良好，同時觀察有無氣胸、血氣胸、針道出血、肺出血及患者疼痛等并發癥。SSN在經VATS切除時常規采用雙腔氣管插管、健側臥位及健側單肺通氣，采用一次性切割閉合器楔形切除SSN，切緣陰性距離>2cm。SSN切除后送快速冰凍切片檢查，根據快速冰凍切片病理檢查結果再決定行肺段或肺葉切除術+淋巴結清掃術。

四、SSN的CT影像觀察指標及評價標準

1)分布：按照肺葉分為右肺上葉、中葉、下葉，左肺上葉及下葉；2)SSN大小測量在橫斷位CT圖像上選擇SSN最大層面測量其最大徑線；3)根據CT影像上病灶內有無實性成分將SSN分為部分實性結節(Part Solid Nodule,PSN)和純磨玻璃結節(pure Ground Glass Nodule,pGGN)；4)SSN邊緣分葉和毛刺；5)SSN內有無空泡征，空泡征特指SSN病灶內直徑<5 mm的氣體樣低密度區，以直徑1～2 mm多見；6)SSN邊緣血管集束征，該CT征象指SSN周圍血管向SSN聚攏，經SSN通過或截斷于SSN邊緣或其內；7)胸膜凹陷征，指SSN與臟層胸膜間有三角形密度增高影。所有患者的胸部CT由兩位熟悉胸部疾病影像診斷的主治醫師在不知道病理結果的前提下進行獨立閱片觀察并分析，若兩者對某一征象不統一時，需協商一致后方可。

五、病理診斷

所有病理標本均由VATS切除或開胸手術獲得。病理結果診斷依據2015年WHO肺腫瘤分類標準[5]進行診斷。

六、統計學分析

結 果

一、一般臨床資料

此次研究入組患者共67例，包含67個SSN，所有患者均為單發SSN。男27例(40.30%)，女40例(59.70%)。年齡26～77歲，平均(53.90±12.29)歲。患者性別、年齡在不同病理亞型間差異無統計學意義(P均>0.05)，且CT影像表現為PSN和pGGN的患者性別、年齡在不同病理亞型間差異亦無統計學意義(P均>0.05)(見表1)。

表1 患者性別、年齡在不同病理亞型間比較

二、不同病理亞型組間SSN的CT影像特征比較

此次研究發現亞厘米PSN(圖1-2)的浸潤性病變率(22/35，62.86%)明顯高于亞厘米pGGN(圖3～4)浸潤性病變的發生率(12/32,37.50%)，且組間差異有統計學意義(χ2=4.300，P=0.038；P<0.05)。根據CT影像表現將SSN分為PSN和pGGN，分別對比其不同病理亞型間CT影像特征的差異發現，PSN內實性成分(圖1～2)大小、病灶分布、分葉征(圖4)、毛刺征、瘤肺界面清晰(圖4)空泡征(圖4)在不同病理亞型間，差異有統計學意義(P均<0.05)；PSN病灶大小、血管集束征、胸膜凹陷征在不同病理亞型間，差異無統計學意義(P均>0.05)(見表2)；pGGN病灶分布、空泡征、瘤肺界面清晰及pGGN病灶大小在不同病理亞型間差異有統計學意義(P均<0.05)，而分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征組間差異均無統計學意義(P均>0.05)(見表3)。利用ROC曲線分析能區分不同病理亞型的PSN實性成分大小及pGGN病灶大小發現，非浸潤性病變組與浸潤性病變組PSN實性成分大小的最佳臨界值為5.55 mm，曲線下面積為0.787，敏感度63.6%，特異度84.6%(圖5);非浸潤性病變組與浸潤性病變組pGGN大小的最佳臨界值為7.50 mm，曲線下面積為0.708，敏感度66.7%，特異度80.0%(圖6)。

圖1 患者男，27歲，病理結果為原位腺癌。CT示左肺上葉舌段PSN，病灶最大徑約5.3 mm，實性成分最大徑約2.8 mm，病灶邊界模糊 圖2 患者女，60歲，病理結果為浸潤性腺癌。CT示右肺上葉后段PSN，病灶最大徑約9.2 mm，實性成分最大徑約6.7 mm，病灶邊界清晰 圖3 患者女，51歲，病理結果為不典型腺瘤樣增生。CT示右肺中葉內側段pGGN，病灶最大徑約6.1 mm，病灶邊界模糊 圖4 患者男，61歲，病理結果為浸潤性腺癌。CT示右肺下葉背段pGGN，病灶最大經約6.7 mm，病灶內可見空泡征(粗白箭)，邊緣可見分葉征(細白箭)，病灶邊界清晰

表2 不同病理亞型組PSN的CT影像特征比較(n，%)

表3 不同病理亞型組pGGN的CT影像特征比較(n，%)

圖5 PSN非浸潤性病變與浸潤性病變的ROC曲線分析示最佳臨界值5.55 mm、曲線下面積0.787、敏感度63.6%、特異度84.6%

圖6 pGGN非浸潤性病變與浸潤性病變的ROC曲線分析示最佳臨界值7.5 mm、曲線下面積0.708、敏感度66.7%、特異度80.0%

三、Hook-wire定位、并發癥和VATS手術情況

此次研究所有患者Hook-wire定位耗時12～22 min，平均耗時(15.93±2.20) min。所有患者67個SSN中，其中64個定位成功，成功率95.52%，僅3個SSN在定位時發生鉤子脫落，其中PSN發生鉤子脫落一個，pGGN發生鉤子脫落2個。盡管以上3例患者發生鉤子脫落，但手術醫師還是沿穿刺出血點確定了病灶位置并成功切除SSN病灶。此次67例患者中有8例發生并發癥，其中少量氣胸3例、血氣胸2例、針道出血1例、肺出血2例和穿刺部位疼痛1例，以上患者均無需特殊處理。VATS耗時42～72 min，平均(53.70±7.50) min。

討 論

SSN作為一個非特異的征象，可以出現在不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、腺癌或良性病變如炎癥、局部纖維化、局灶性肺出血等多種病理狀態下[6]。目前,CT征象仍然是判斷SSN性質的主要依據[7]。有研究顯示浸潤前病變及微浸潤腺癌手術后五年生存率幾乎100%，而浸潤性腺癌術后五年生存率為87.6%，因此術前預測其是否為浸潤性病變對于臨床醫師制定治療方案具有重要指導作用[6，8]。

以往有研究[9-10]發現，PSN較pGGN和實性結節為浸潤性病變的概率更大，因此此次研究中將CT表現為PSN和pGGN的病理亞型進行平行對比分析，結果顯示CT影像表現為PSN的浸潤性病變的發生率高于pGGN，且組間差異有統計學意義；導致該結果的病理機制可能是在病變早期，腫瘤細胞沿肺泡壁呈貼壁生長，而肺泡腔內尚有部分氣體存在，故CT影像表現為SSN病灶的磨玻璃成分；隨著病變進展，腫瘤細胞破壞周圍肺實質、肺泡塌陷及肺泡腔內腫瘤細胞的增殖導致肺泡腔內氣體量減少，故CT影像上表現為PSN病灶的實性成分[11]。此次研究發現SSN病灶位于肺上葉、空泡征、瘤肺界面清晰，在浸潤性病變組發生率更高，與非浸潤性病變組差異有統計學意義(P均<0.05)。2017年肺結節Fleischner指南[12]指出肺上葉為SSN惡性病變的獨立危險因素，與此次研究結果相一致，再次說明發生于肺上葉的SSN為浸潤性病變的可能性大。導致浸潤性SSN病灶內空泡征發生率更高的病理機制可能是由于腫瘤細胞呈伏壁式生長，隨著腫瘤組織的侵犯，受破壞而擴張或未完全被腫瘤細胞填充的肺泡腔所形成[13]。CT影像上SSN瘤肺界面清晰形成的病理機制可能是隨著病變的進展，增殖的腫瘤細胞在肺泡壁排列較為緊密從而使得肺泡壁結構更加密實和(或)肺泡壁厚度增加所致[12-13]。PSN病灶分葉征、毛刺征在浸潤性病變組發生率高于非浸潤性病變組，組間差異有統計學意義(P均<0.05)；這與部分學者研究結果[14-15]基本一致，提示PSN內浸潤性病灶構成其實性成分，其對周圍組織結構的侵襲性更強，由于不同方向增長速度不同及小葉間隔的阻擋作用而形成分葉征，同時由于肺腺癌對周圍組織結構的侵襲性多表現為局部侵襲，以小葉間隔蔓延為主，因此其影像上表現為毛刺征[13]。

浸潤性病變組PSN內實性成分大小平均值高于非浸潤性病變組PSN實性成分大小平均值，且組間差異有統計學意義；浸潤性病變pGGN平均大小高于非浸潤性病變組，組間差異亦有統計學意義(P均<0.05)。非浸潤性病變與浸潤性病變pGGN大小的ROC曲線分析顯示最佳臨界值為7.5 mm；而非浸潤性病變與浸潤性病變PSN實性成分大小的ROC曲線分析顯示最佳臨界值為5.55 mm；該結果與以往研究報道結果基本一致，提示pGGN隨著病灶增大，其浸潤性病變的可能性大更大；而對于PSN來說，實性成分的大小較整個PSN的直徑大小與PSN的病理中侵襲性成分及預后相關性更加密切[13]。

目前VATS治療SSN術前定位方法多采用CT引導下單鉤Hook-wire定位，該定位術因其快速、準確、便捷、經濟等優點已成為全世界應用最為廣泛的肺小結節定位技術；但其仍有一定的并發癥發生率，其常見的并發癥主要包括氣胸、針道出血、肺出血及穿刺部位疼痛等[3-4]。此次研究的Hook-wire定位67例，其中有8例(11.94%)發生并發癥，包括3例發生少量氣胸，2例血氣胸、1例發生針道出血、2例肺出血和1例患者訴穿刺部位輕微疼痛。回顧性分析手術操作過程及相關文獻，考慮以后操作過程中應盡量垂直進針以縮短穿刺路徑；穿刺路徑中盡量避免較大血管及葉間胸膜以降低肺出血的發生；穿刺操作過程中囑患者屏氣，減少病灶移動以減少氣胸的發生。此外，此次研究中，有3例患者發生定位脫鉤，分析發生脫鉤的原因可能為未嚴格掌握手術適應癥，有1例pGGN位于臟層胸膜下約5 mm處，另外對于距離臟層胸膜較近的表淺病灶，應將Hook-wire置入點超過病灶邊緣5 mm以上。

此次研究的不足：1)樣本量偏小，可能無法全面反映SSN的CT影像及病理特征；2)本研究為回顧性研究，樣本均為手術切除病例，樣本的選擇存在一定偏倚。

綜上所述，SSN中PSN為浸潤性病變的幾率大于pGGN，SSN的CT影像形態學特征能幫助預判其病理亞型，瘤肺界面清晰、分葉征、毛刺征多提示SSN為浸潤性病變的可能性大；當PSN實性成分>5.55 mm、pGGN直徑>7.5 mm時，其為浸潤性病變的可能性大。VATS術前行CT引導下Hook-wire定位能簡化亞厘米SSN的手術切除過程，并有效降低并發癥，有助于患者快速康復，值得臨床推廣。