結核病合并HIV/AIDS患者抗結核治療中腸道菌群變化分析

王楊中 劉勤

結核病是結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，可侵入人體全身各個器官，80%發生在肺部，主要為呼吸道傳染[1-2]。人類免疫缺陷病毒感染/艾滋病(human immunodeficiency virus infection/Acquired Immune Deficiency Syndrome，HIV/AIDS)是人類免疫缺陷病毒感染的一種危害性極大的傳染病，可攻擊人體免疫系統，使人體喪失免疫功能，易感染各種疾病[3]。結核病與艾滋病是互相影響的關系，病情進程加快[4]。目前臨床抗結核治療主要采用藥物化學治療，但多藥聯合治療副作用明顯，不僅容易造成肝功能受損，而且部分患者對治療藥物產生耐藥性，導致抗結核治療療程延長，增加腸道菌群失調的可能性[5-6]。研究顯示，腸道菌群失調與機會性感染的發生密切相關[7]，但抗結核治療對結核病合并HIV/AIDS患者腸道菌群的影響研究較少，因此本研究主要通過觀察結核病合并HIV/AIDS患者抗結核治療后腸道菌群的變化，為結核病合并HIV/AIDS患者抗結核治療后出現的不良反應的防治提供理論基礎。

資料與方法

一、一般資料

本文進行回顧性分析，選取2015年6月-2017年8月本院收治的初治結核病患者187例作為研究對象，納入標準：所有患者均根據臨床癥狀、胸片、胸部CT、痰涂片檢查確診，符合2017年中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會頒布的肺結核診斷標準[8]。排除標準：合并炎性腸病、乙型肝炎、丙型肝炎患者；合并免疫系統疾病；抗結核治療不耐受或無效患者；同期使用其他抗生素者。所有患者行HIV抗體檢測，按檢測結果陰陽性分為結核病合并HIV/AIDS組72例，結核病組135例。其中結核病合并HIV/AIDS組男39例，女33例，年齡24～48歲，平均年齡(37.12±5.71)歲。結核病組男69例，女66例，年齡24～48歲，平均年齡(37.77±5.79)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(χ2=0.176,t=0.773，P均>0.05)。

二、方法

1 腸道菌群分析 稱取所有研究對象晨起新鮮糞便1.0 g，稀釋后經勻漿器勻漿，依次稀釋為10-1、10-2、10-3、10-4、10-5、10-6、10-7。在10-1、10-3、10-5、10-7四個稀釋梯度量各取50 μL，涂布于不同培養基上，分別進行厭氧(雙歧桿菌、乳酸桿菌、產氣莢膜菌)、需氧培養(類桿菌、腸桿菌、酵母菌)。雙歧桿菌、乳酸桿菌培養基購自青島海博生物技術有限公司，產氣莢膜菌培養基購自廣州市鴻洲實驗器材科技有限公司，類桿菌、腸桿菌、酵母菌培養基購自上海締一生物有限公司，厭氧菌培養采用厭氧手套箱法[9]，需氧菌培養采用化學吸收法[10]，檢測方法采用光岡法[11]。計算雙歧桿菌與腸桿菌比值(B/E)代表腸道定植抗力。

2 治療方案 所有患者均采用2HRZE/4HR化療方案[12]，前兩個月為強化期，聯合應用藥物異煙肼(天津力生制藥股份有限公司，100 mg×100片)0.3 g/次，1次/d頓服、利福平(天圣制藥集團股份有限公司，0.15 g×100粒)0.45 g～0.60 g/d，空腹頓服；吡嗪酰胺(江蘇四環生物股份有限公司0.25 g×100片)，按體重給藥，每日15～30 mg/kg頓服；乙胺丁醇片(浙江杭州民生集團有限公司，每盒0.25 g×100片)，按體重給藥，15 mg/kg，每日一次頓服。后四個月為鞏固期，應用異煙肼每次0.3 g、利福平每次0.45 g，頓服。每1～2周檢測肝功能，出現中度以上肝功能受損者即停止抗結核治療。結核病合并HIV/AIDS患者均于2HRZE/4HR化療方案開展時同步進行抗病毒治療，方案為AZT+3TC+EFV。

3 機會性感染發生檢測 觀察患者發生鵝口瘡、口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、侵襲性真菌病、新型隱球菌病等機會性感染的發生幾率，具有其中一種或多種情況為發生機會性感染，未發生上述情況為未發生機會性感染。

三、統計學方法

結 果

一、結核病組、結核病合并HIV/AIDS組治療前后患者腸道菌群比較

治療前、治療后結核病組與結核病合并HIV/AIDS組雙歧桿菌、乳酸桿菌、產氣莢膜菌、類桿菌、腸桿菌、酵母菌檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 結核病組、結核病合并HIV/AIDS組患者治療前后腸道菌群檢出率比較(n，%)

二、結核病組、結核病合并HIV/AIDS組患者抗結核治療前后腸道菌落數量與B/E值比較

治療前結核病組、結核病合并HIV/AIDS組患者雙歧桿菌、乳酸桿菌、產氣莢膜梭菌、類桿菌、酵母菌、腸桿菌菌落數量及B/E值差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，結核病組、結核病合并HIV/AIDS組患者治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數以及B/E值均顯著下降(P<0.05)，類桿菌、酵母菌、腸桿菌菌落數顯著升高(P<0.05)；與結核病組治療后相比，結核病合并HIV/AIDS組患者治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌菌落數以及B/E值均顯著下降(P<0.05)，類桿菌、酵母菌、腸桿菌菌落數顯著升高(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組抗結核治療前后菌落數及B/E值比較

三、結核病組、結核病合并HIV/AIDS組患者抗結核治療后機會性感染發生情況

結核病組發生機會性感染患者52例(38.52%)，結核病合并HIV/AIDS組患者發生機會性感染患者57例(79.17%)。與結核病組比較，結核病合并HIV/AIDS組治療后發生鵝口創、皮膚損害、口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病等機會性感染概率增加(P<0.05)，耶氏肺孢子蟲肺炎、侵襲性真菌病等機會性感染概率差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組抗結核治療后機會性感染發生情況(例(%))

四、B/E與機會性感染相關性分析

根據結核病合并HIV/AIDS組患者治療后B/E值中位數0.38，將結核病合并HIV/AIDS患者分成B/E≥0.38組35例，B/E<0.38感染組37例，與B/E≥0.38組相比，B/E<0.38組結核病合并HIV/AIDS患者發生機會性感染比例顯著增多(P<0.05)(見表4)。

表4 單因素分析

五、B/E與機會性感染logistic回歸分析

分別以六種機會性感染為因變量，以B/E為自變量行logistic回歸分析，結果顯示，B/E值<0.38是發生口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病感染的獨立危險因素(OR=2.421，3.218，3.629，2.794，P均<0.05)(見表5、表6)。

表5 賦值表

表6 B/E與機會性感染logistic回歸分析

討 論

Sala等[13]研究表明，使用抗生素治療后，腸道及口腔菌群均容易發生紊亂，且抗生素對腸道、口腔菌群的影響取決于抗菌譜及給藥途徑。Samandari等[14]研究表明，異煙肼強大的抑酸作用可消弱胃酸對外界菌的清除作用，降低胃腸道自身屏障作用，使腸道更容易受到病原菌的定植與侵襲，增加感染機會。本研究中，治療前結核病患者與結核病合并HIV/AIDS患者腸道中厭氧菌(雙歧桿菌、乳酸菌、產氣莢膜菌、類桿菌)、兼性/需氧菌(腸桿菌、酵母菌)檢出率差異均無統計學意義，提示感染HIV/AIDS病毒并未對結核病患者腸道菌群構成造成明顯影響，合并HIV/AIDS病毒感染促進結核病發生可能與腸道菌群構成無直接關系。結核病主要通過異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等藥物治療[15]，但大量抗生素使用可能會導致一系列副反應，如細菌抗藥性出現，肝功能受損等，還可導致腸道菌群變化[16]。本研究中，經抗結核病治療后，腸道厭氧菌雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌菌落數顯著下降，而兼性/需氧菌數量則顯著升高，B/E值顯著降低，提示抗結核治療對結核病患者以及結核病合并HIV/AIDS腸道菌群產生明顯影響，腸道定植抗力下降，而腸道定植抗力是評價腸道專屬厭氧菌抑制消化道主要兼性/需氧菌等潛在致病菌數量的能力[17]。其中結核病合并HIV/AIDS患者治療前后B/E值下降更為顯著，提示抗結核治療對結核病合并HIV/AIDS患者腸道定植抗力影響更大。進一步分析發現，結核病合并HIV/AIDS患者發生鵝口瘡、口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病等機會性感染的幾率顯著高于結核組患者，猜測原因可能為腸道菌群改變增加機會性感染機會，但具體機制還不清楚。另外，本研究發現，B/E≥0.38結核病合并HIV/AIDS患者中機會性感染發生率為65.71%(23/35)，而B/E<0.38結核病合并HIV/AIDS患者機會性感染發生率為91.89%(34/37)，提示B/E值與機會性感染發生密切相關。經logistic回歸分析顯示，B/E值<0.38時發生口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病感染風險增高B/E值<0.38是發生口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病感染的獨立危險因素，提示動態觀察B/E有助于口腔黏膜白斑、帶狀皰疹、耶氏肺孢子蟲肺炎、新型隱球菌病等機會性感染的早期發現。

綜上所述，HIV/AIDS合并結核病患者進行抗結核治療過程中易發生腸道菌群變化，增加機會性感染發生，提示此類患者抗結核治療同時需加強對胃腸道菌群的調節。本研究也存在一定不足，首先樣本量較少，需進一步擴大樣本試驗，其次某些細菌可能由于培養條件限制未成功檢測到，一定程度上降低了試驗的準確度。