小劑量糖皮質激素對重癥CAP患者的臨床療效及其對血清MCP-1、NGAL水平的影響

彭品 陸俊 方瑜 房明浩

社區獲得性肺炎(CAP)是臨床上常見的呼吸系統疾病之一，好發于中老年人群，可導致發熱、咳嗽、肺部啰音、呼吸功能下降等，且近年來隨著社會老齡化，其發病率日益增加，嚴重危害患者的身體健康[1]。目前，CAP一般采取常規治療可有效緩解患者的病情，但其臨床療效單一，重癥患者療效不顯著，故如何有效提高臨床療效是人們關注的熱點[2]。而炎癥反應在CAP病情轉歸中具有重要的作用，其中單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)是機體重要的趨化因子，中性粒細胞明膠酶載脂蛋白(NGAL)是反映中性粒細胞活性的因子，MCP-1、NGAL可反映患者的病情嚴重程度[3-4]。有研究顯示，糖皮質激素是臨床上常用的激素藥物，具有良好的抗炎作用，近年來已逐漸被應用于肺炎治療中，有助于提高療效[5]。對此，本研究對重癥CAP患者在常規治療基礎上給予小劑量糖皮質激素治療，探討其臨床療效及其對血清MCP-1、NGAL水平的影響，為臨床提供參考，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年3月至2019年3月本院重癥CAP患者120例，依據隨機數字表分為觀察組和對照組，每組60例，納入標準：① 經臨床癥狀、病史、實驗室、X線胸片等檢查為重癥CAP[6]，②無肺癌、支氣管擴張癥等其他肺疾病，③年齡>18歲、無精神病病史，④簽署知情同意書；排除標準：①就診前1個月有激素、抗炎、免疫等治療史，②孕產婦或有惡性腫瘤，③有心、肝、腎等嚴重性疾病，④有本次治療禁忌癥；本研究經倫理委員會審批通過，觀察組和對照組性別、高血壓、糖尿病、年齡、體質量指數、肺炎嚴重程度評分(PSI)比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

二、方法

①對照組依據《成人社區獲得性肺炎基層診療指南(2018年)》[6]給予常規止咳、祛痰、吸氧、抗生素(依據藥敏試驗選擇敏感抗生素)等常規治療；②觀察組在此基礎上給予小劑量糖皮質激素治療，第1～5 d靜脈滴注甲潑尼龍(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20070007，20 mg)40 mg，2次/d，第6～8d靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1次/d，第9d靜脈滴注甲基強的松龍20 mg，1次/d，第10d停藥。

三、指標觀察

比較兩組血清MCP-1、NGAL水平、炎癥狀態、病情、治療療效、不良反應及預后情況。① 血清MCP-1、NGAL水平檢測，于治療前后抽取外周靜脈血3 mL分離血清(3000r/min、10min)后，通過酶聯免疫吸附法檢測MCP-1、NGAL；② 炎癥狀態，于治療前后，以相同的血清MCP-1、NGAL水平檢測方法檢測C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；③ 病情，記錄咳嗽消失、氣急緩解、體溫復常、肺啰音消失、動脈血氧分壓(PaO2)升高10 mmHg時間等；④治療療效[7]，臨床癥狀基本消失、實驗室指標基本正常、X線胸片示肺炎病灶減少>70%為顯效，臨床癥狀及實驗室指標明顯改善、X線胸片示肺炎病灶減少30%～70%為有效，未達上述標準或病情加重為無效；⑤不良反應，記錄惡心、嘔吐、嗜睡、乏力等；⑥預后，記錄28d存活、出院情況。

四、統計學方法

表1 兩組一般資料比較

結 果

一、兩組血清MCP-1、NGAL水平比較

觀察組和對照組治療前血清MCP-1、NGAL水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組和對照組治療后血清MCP-1、NGAL水平明顯低于治療前，觀察組治療后血清MCP-1、NGAL水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組血清MCP-1、NGAL水平比較

二、兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較

觀察組和對照組治療前血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組和對照組治療后血清CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于治療前，觀察組治療后血清CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較

三、兩組病情比較

觀察組咳嗽消失、氣急緩解、體溫復常、肺啰音消失、PaO2升高10 mmHg時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組病情比較(d)

四、兩組療效比較

觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組療效比較(n/%)

五、兩組不良反應比較

觀察組和對照組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表6)。

表6 兩組不良反應比較(n/%)

六、兩組預后比較

觀察組和對照組28d存活率、出院率比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表7)。

表7 兩組預后比較(n/%)

討 論

CAP是臨床常見感染性疾病之一，具有病情復雜、易周期性惡化、復發等特點，近年來隨著免疫缺陷宿主增加、抗生素耐藥率上升、病原體變遷等因素影響，其發病率和死亡率日益上升，尤其是重癥CAP的病情危重，若未及時治療，可引起爆發性全身炎癥反應、呼吸衰竭、嚴重者可導致死亡，其死亡率可達10%[8-9]。

目前，止咳、祛痰、吸氧、抗生素等常規治療可有效改善CAP患者病情，但重癥患者病情較嚴重，復雜，且受個體差異影響，易導致療效欠佳，使部分患者未能有效改善肺部炎癥[10-11]。而有研究顯示，在CAP病情轉歸中，肺部炎癥反應發揮著重要的作用，肺部炎癥反應會刺激產生大量的炎癥因子，不僅會增加局部分泌物、造成氣道痙攣水腫，還可誘導單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞和T細胞等聚集于呼吸道而造成肺局部的炎癥損害，提示抗炎治療對CAP可能具有積極的作用[12-13]。而有研究表明，甲潑尼龍是臨床上常用的糖皮質激素之一，已逐漸被應用于肺炎治療中，具有抗感染、免疫應答、抗炎等作用，不僅可抑制多種炎癥因子和細胞的活性，還可解除小動脈痙攣及減輕組織滲出、水腫[14-15]。此外，MCP-1是機體重要的趨化因子，具有趨化單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞和T細胞的作用；NGAL則是與中性粒細胞活化相關的因子，其水平增加提示中性粒細胞大量活化；提示MCP-1、NGAL在CAP炎癥反應中具有重要的作用[3-4]。而IL-6、TNF-α是具有介導、參與機體炎癥反應的炎癥因子，CRP是一種可調節炎癥反應的急性時相蛋白，三者可反映CRP肺部炎癥狀態[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組和對照組治療后血清MCP-1、NGAL、CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于治療前，觀察組治療后血清MCP-1、NGAL、CRP、IL-6、TNF-α水平和咳嗽消失、氣急緩解、體溫復常、肺啰音消失、PaO2升高10 mmHg時間明顯低于對照組，表明小劑量糖皮質激素能夠有效降低重癥CAP患者的血清MCP-1、NGAL水平，有利于改善患者炎癥狀態，促進了患者病情的良好轉歸。這可能是由于常規治療中，通過止咳、祛痰、吸氧、抗生素等能夠在一定程度上抑制重癥CAP患者病原體及其所致的炎癥反應，減輕患者肺組織的炎癥損傷，從而促進患者肺康復而緩解其病情；但可能由于部分患者病情較為嚴重，且受個體差異、病情復雜等影響，導致部分患者療效欠佳，未能有效改善患者的炎癥及病情。而本研究聯合小劑量糖皮質激素治療中，可能由于甲潑尼龍具有抗感染、免疫應答、抗炎等作用，不僅能夠提高重癥CAP患者對抗病原體的能力而減輕病原體所致的炎癥反應，還能夠有效調節機體免疫炎癥反應，尤其是可能有效減少了MCP-1、NGAL、CRP、IL-6、TNF-α等炎癥相關因子分泌，抑制了MCP-1、NGAL等對單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞和T細胞的活化作用，及減輕了CRP、IL-6、TNF-α等對肺部炎癥反應的促炎作用，從而有效緩解了患者肺部的局部炎癥反應，且其還能夠有效改善肺組織的滲出、水腫，及緩解肺內小動脈的痙攣，有助于肺組織炎癥、水腫的吸收，從而能夠更有效地促進患者肺康復，提高了患者病情轉歸的積極作用。同時，本研究中，觀察組治療有效率明顯高于對照組，此結果與既往研究[1-2]相似，表明小劑量糖皮質激素提高了重癥CAP患者的臨床療效。這可能是由于在本研究治療中，常規治療能夠有效緩解重癥CAP患者的病情，聯合小劑量糖皮質激素能夠進一步改善患者肺部炎癥反應，有助于減輕患者肺組織的炎癥性損傷，從而更好地促進了患者病情轉歸而提高了治療療效。此外，本研究中，觀察組和對照組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示在重癥CAP患者常規治療基礎上給予小劑量糖皮質激素治療，不會顯著增加患者不良反應。這可能是由于本研究糖皮質激素治療中，采取的是小劑量給藥方式，不會因大量使用糖皮質激素而嚴重引起患者惡心、嘔吐、嗜睡、乏力等不良反應的發生，故其安全性好。而本研究中，觀察組和對照組28d存活率、出院率比較差異無統計學意義，提示小劑量糖皮質激素尚未能有效改善重癥CAP患者預后，這可能是由于近年來隨著醫療技術發展，止咳、祛痰、吸氧、抗生素等常規治療可有效控制患者病情，有助于挽救患者的生命，也可能與本研究病例數較少有關，故聯合小劑量糖皮質激素未能顯著改善患者預后，還需作更深入、更大樣本的研究。

綜上所述，小劑量糖皮質激素可有效降低重癥CAP患者的血清MCP-1、NGAL水平，有利于改善患者炎癥狀態及病情，提高了臨床療效，且安全性好，但不能改善預后，值得臨床推廣。