風濕性多肌痛合并肺栓塞及腦梗死1例

王園園 楊朝 耑冰 趙霞

風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是一種臨床并不少見但卻因缺乏對該疾病的認識容易被忽視或誤診的風濕性疾病。近年來，結締組織病并發肺栓塞的病例報道逐漸顯現，本文報道1例少見的風濕性多肌痛合并肺栓塞及腦梗死患者的臨床資料并進行文獻復習，提高對該病及其合并癥的認識。

臨床資料

患者女，59歲，2018年5月30日患者因“軀干四肢皮疹伴疼痛1月”就診于寧夏人民醫院皮膚科，當時無發熱、畏寒。血沉44 mm/h，結核抗體、風濕全套、抗中性粒細胞胞漿抗體、腫瘤標記物、病毒三項、甲狀腺功能全套均未見明顯異常；肺CT未見明顯異常；皮膚結節活檢：結節紅斑，診斷“結節性紅斑”，給予抗過敏等對癥治療后癥狀好轉出院。2018年7月31日患者因“畏寒、發熱12天”于當地醫院查血沉53 mm/h，血常規、肺CT未見明顯異常，當時伴有腰背部疼痛，給予抗感染等對癥治療后體溫持續波動在38.0℃～39.7℃，再次就診于我院，收入我院感染科，血清免疫固定電泳、血和尿免疫球蛋白Lambda 輕鏈 、Kappa 輕鏈、貧血三項、末梢血涂片未見明顯異常；布氏桿菌凝集試驗(6項)陰性；全身淋巴結彩超提示左側腋窩及雙側腹股溝區淋巴結腫大；雙下肢靜脈彩超未見血栓形成，復查胸部CT未見異常，腹部、心臟彩超未見異常。給予左氧氟沙星抗感染治療5天，患者仍有發熱，體溫持續波動于36.4～38℃，午后為主，仍有肩背部疼痛，后患者就診于西京醫院檢測肌電圖、肌活檢后明確診斷“風濕性多肌痛”，給予口服甲潑尼龍片10 mg/日，甲氨蝶呤片20 mg/周，治療。為進一步排除惡性腫瘤，行PET-CT檢查未見明顯異常。患者規律口服激素及免疫抑制劑治療，自覺肩背部疼痛較前明顯緩解，未再出現發熱。此次入院前2周患者自行調整藥物為口服甲潑尼龍片 8 mg/日+甲氨蝶呤5 mg/片 20 mg/周治療。于2018年10月29日患者因“突發頭暈伴惡心嘔吐10 h”, 發病時伴胸悶、氣短，無意識喪失、大小便失禁，無發熱、咳嗽、咯血，于我院急診科,查顱腦CT未見明顯異常，給予改善循環、止吐對癥治療后上述癥狀無明顯緩解，遂收住神經內科。既往史：高血壓、冠心病5年，糖尿病2月，規律服藥。已絕經，否認吸煙飲酒史，否認肝炎結核史，否認腫瘤家族史及遺傳性疾病史，否認牛、羊接觸史。

入院查體：T 37.1℃，P 83次/分，R 20次/分，BP 130/90 mmHg。心肺腹查體未見異常。雙下肢無水腫。神經系統查體未見明顯異常。心電圖：竇性心動過速(心率102次/分)。入院給予脫水降顱壓、抗血小板聚集、穩定斑塊、改善循環、營養腦神經等對癥治療。

2018年11月1日患者訴胸悶、氣短明顯，吸氧 5L/min指脈氧波動在89%左右，血壓120/80 mmHg 心率95次/分 呼吸 20次/分，血氣分析：PH 7.49,PO260 mmHg,PCO232 mmHg，Lac 1.9 mmol/L，SO293%；超敏D-二聚體5.43ug/mL，血沉35 mm/h，下肢靜脈血管彩超：右下肢肌間靜脈血栓形成；心臟彩超:EF 65.7% PASP 59 mmHg 左心室舒張功能減退肺動脈輕度擴張并中度肺動脈高壓。11月2日急查肺CT及CTPA提示雙肺肺動脈栓塞，雙肺間質性改變,肺動脈增粗。查顱腦MRI示：右側小腦半球及蚓部腦梗死急性-亞急性期。完善頸部血管彩超、頭顱動脈成像(MRA)均未見明顯異常。給予吸氧、營養神經、改善循環、降顱壓等綜合治療。給予低分子肝素鈉(6400I.U.mTn 0.6mL/支 qd 皮下注射,加用華法林2.5 mg 1 mg/次 qd治療4天，為避免誘發腦出血于11月6日停止低分子肝素抗凝，單用進口華法林(3 mg/次 qd)抗凝治療。每3天監測1次凝血功能，使INR在2～2.5之間。1天后患者出現發熱，最高體溫達40℃，給與地塞米松肌肉注射、布洛芬混懸液口服后仍有間斷發熱，再次完善抗核抗體、自身免疫抗體全套、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細胞抗體兩項、抗心磷脂抗體、Coombs試驗均為陰性，24h尿蛋白定量、便、尿常規未見異常。此時血沉：33 mm/h，超敏C反應蛋白：41.4 mg/L。血培養提示格蘭陰性桿菌感染，給予頭孢他啶2 g Q12H抗感染治療后1周后體溫恢復正常，故未再調整抗生素。11月12日復查顱腦CT示：符合右側小腦半球及蚓部腦梗死CT表現，其范圍較前略縮小，局部密度減低。11月15日復查雙下肢靜脈彩超提示：雙下肢肌間靜脈血栓，左下肢深靜脈血栓形成。患者持續發熱，此次無明顯肩背部疼痛，主要表現為發熱，因腦梗死合并肺栓塞，故停用糖皮質激素及免疫抑制劑治療半月余。于11月29日癥狀好轉出院，出院后規律口服華法林(3 mg) 3.75 mg/單日和4.5 mg/雙日，囑患者服藥期間定期監測凝血功能全套、生化，并繼續口服糖皮質激素及免疫抑制劑治療。于12月17日在我院隨診查雙下肢靜脈彩超較前無明顯變化，復查顱腦CT提示小腦梗死(恢復期)(見圖①)。復查CTPA結果示：對照2018年11月2日 CTPA肺動脈栓子已吸收，雙肺動脈通暢(見圖②、③)。患者一般狀況可，無發熱、頸肩背部疼痛。

討 論

風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是以頸、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛、晨僵伴有發熱、紅細胞沉降率(ESR)升高等全身反應的一種綜合征，好發于50歲以上的老年人，女性較男性多見，隨年齡增長，發病漸增多[1]。國外報道PMR發病率為(20.4～53．7)/10萬，我國目前尚無流行病學調查資料，此病雖然在臨床并不少見，但卻因為缺乏對該疾病的認識及特異性實驗性診斷指標和癥狀很容易被忽視或誤診。2011年中華醫學會風濕病學分會診斷指南指出:①發病年齡≥50歲；②頸、肩胛帶及骨盆帶三處易患部位至少有兩處出現肌肉疼痛和晨僵；③全身性反應的實驗室證據；④受累肌肉無紅、腫、熱, 亦無肌力減退或肌萎縮；⑤除外其他疾病；⑥小劑量激素治療反應好。在除外其它疾病的情況下, 滿足①～③或①②⑥即可診斷PMR。該患者在排除巨細胞動脈炎、類風濕關節炎、肌炎、腫瘤、感染等其他疾病后診斷為風濕性多肌痛，且患者給予小劑量激素治療后癥狀明顯緩解。而肺栓塞、腦梗死均發病急驟且具有高致殘率和致死率。在邵利江等人對結締組織病合并肺栓塞的13例患者臨床分析中發現，肺栓塞發病時已診斷結締組織病有7例,6例為肺栓塞住院時診斷[2]。在顧晴等人研究中同樣發現18例患者入院時僅診斷為肺動脈血栓，入院后在尋找血栓形成原因過程中，最終確診為結締組織病，院前漏診率達81.8%[3]。劉潔等人在混合性結締組織病并發腦梗死報告中發現6例患者均以神經系統癥狀為首發，初入院時均無MCTD癥狀，系統檢查均排除動脈硬化、高血壓病、糖尿病、血液系統疾病等腦血管病危險因素，完善相關自身免疫抗體后明確診斷為MTCD[4]。但風濕性多肌痛同時并發肺栓塞及腦梗死國內外鮮有人報道。由于結締組織病往往多系統受累，風濕性多肌痛又屬于其中的一種自身免疫性疾病，其病因與遺傳、感染、免疫相關，發病機制目前尚未明確。對于合并多種不同臨床表現的患者時,尤其是疑似風濕性多肌痛患者，臨床醫生更需從橫向思維和縱向思維出發,從而做出合理的診治計劃和實施方案。

圖① 治療前于治療后顱腦CT對比 圖② 雙肺動脈栓塞(左肺)及其治療后肺CTPA 圖③ 雙肺動脈栓塞(右肺)及其治療查肺CTPA

近年來，結締組織病已被列為引起肺栓塞的危險因素之一[5]。在哥倫比亞及加拿大的一項研究中，Avia-Zubieta等人發現SLE患者患PE(肺栓塞)、DVT(深靜脈血栓)和VTE(靜脈血栓栓塞癥)的風險增加3～4倍，并發現SLE診斷后第一年增加的風險最高(PE、DVT和VTE分別為14、11和13倍)[6]。有研究表明，包括RA在內的自身免疫性疾病是心腦血管疾病的危險因素，也是肺栓塞和深靜脈血栓形成等靜脈血栓栓塞事件的危險因素[7]。其中結締組織病(CTD)患者出現肺栓塞，考慮原因可能與以下相關：(1)在CTD患者中,免疫系統出現紊亂,免疫球蛋白增多,發熱等因素可引起血流瘀滯[8]。(2)也有間接證據表明，由于天然免疫系統和凝血系統具有共同的進化起源，存在炎癥細胞因子和凝血因子之間廣泛相互作用，炎癥介質可促進血栓形成，增加血流動力學不穩定[9]，其中免疫相關的炎癥因子如IL-6、IL-8、單核細胞趨化蛋白-1、腫瘤壞死因子等，在肺血栓形成的過程中起到始動作用[10]。 因此我們推測，風濕性多肌痛引發的自身免疫性炎癥釋放的炎癥因子，可能也參與肺血栓形成的過程。當然也不排除此患者使用激素過程中，糖皮質激素的應用刺激血小板生成,使某些凝血因子濃度升高,加重患者血液高凝狀態,促進血栓形成。

自身免疫性疾病并發肺栓塞起病亦是隱匿,更易被忽視。此患者因風濕性多肌痛同時并發肺栓塞和腦梗死，其危險因素不能在短時間內消除，且原發病有繼續形成下肢深靜脈血栓、肺栓塞的危險。結合急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)，新版指南推薦在血流動力學穩定的PTE患者中，同時伴有右心室功能不全和心臟生物學標志物的升高，為中高危；若僅存在兩者之一，則為中低危，該患者考慮其危險分層為中低危，而其腦梗死發病時間超過溶栓窗且又為肺栓塞溶栓的禁忌癥，為防止病情加重綜合考慮后抗凝治療為最佳選擇。經過一段時間治療后患者癥狀明顯緩解，且雙肺動脈栓塞再通。

由此看來，結締組織病并發肺栓塞或腦梗死時往往易誤診，其原因可能為大多數患者缺乏典型的結締組織病以及肺栓塞臨床癥狀，臨床醫師對患者臨床表現詢問不夠詳細，以及缺乏診斷意識或者忽略自身抗體檢測從而漏診。臨床上類似于此病例動靜脈系統同時發生栓塞的較少見，這更提醒我們需要對結締組織病尤其是風濕性多肌痛，此種常見但不易診斷并合并肺栓塞的高危患者，應加強D二聚體、心臟及血小板功能、凝血功能的動態監測意識。針對復雜的風濕免疫病更應抽絲剝繭，早期診斷，加強對該類患者的早期管理和合理進行抗凝治療，改善患者預后。因此，后續開展由此而引出的對結締組織病合并肺栓塞或腦梗死的致病機制及其臨床特點的進一步研究將對提高此類疾病的診治水平起著重要作用。