經支氣管鏡籃型異物鉗取出氣管內水蛭1例并文獻復習

孫永烽 陳敏 靳蓉 王琦 程星 徐慧 喻嘉

水蛭主要在陸地淡水的水庫、溝渠、水田、湖沼環境中生長繁殖，與人體接觸時吸附在人體皮膚吸血,可在人體鼻腔、咽喉部寄生，也可在人體尿道、生殖道、消化道等部位寄生。 水蛭進入人體常寄生于氣流較小的鼻腔、咽喉部，停留于氣道內極少見[1]。筆者報告我院2019年收治的1例氣管上段水蛭寄生的患兒并復習相關文獻。

病例資料

患兒男，8歲2月，來自農村，居住貴州省榕江縣興華鄉擺貝村。主因“咳嗽2+周，間歇性呼吸困難、痰中帶血5天”入院。

現病史：2+周前無明顯誘因出現單聲咳嗽，無犬吠樣咳嗽及雞鳴樣尾音，無發熱、皮疹、抽搐及意識障礙，無腹脹、吐瀉等，家長未重視，未作特殊處理。5天前患兒出現間歇性呼吸困難，咳嗽時痰中帶少許血絲，就診于當地醫院，考慮“支氣管肺炎”，予住院抗感染治療4天，癥狀無好轉，轉診我院治療。

既往史：既往體健，按時按卡接種疫苗，否認異物吸入史及結核接觸史，有生飲溪水史。

查體：T:36.8℃，P:88次/分，R:20次/分，BP 98/61 mmHg，SPO290%，發育正常,營養中等，神志清楚，精神、反應可，全身皮膚、黏膜未見皮疹，皮膚彈性可，全身淺表淋巴結未捫及，雙瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，未見鼻搧，口周無發紺，吸氣性三凹征(-)，咽紅，扁桃體無腫大，未見皰疹及膿性分泌物，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸運動一致，雙肺呼吸音粗，可聞及少許中細濕性啰音，心前區無隆起，心尖搏動無異常，心率88次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹部柔軟，未捫及包塊，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音存，3次/分，余(-)。

實驗室檢查：隨機末梢血糖4.5 mmol/l；血常規:WBC 8.51×109/L、L% 37.6%、N% 54.6%、RBC 4.50×1012/L、HGB 131.0 g/L、PLT 459.0×109/L；血型：O型,RH陽性；血沉:19.0 mm/h，PCT：0.15 ng/mL；血EB病毒抗體：抗EB病毒核抗原抗體(IgG) 陽性、抗EB病毒衣殼抗原抗體(IgG) 陽性、抗EB病毒衣殼抗原高親和力抗體(IgG) 陽性；尿常規、凝血功能、肝腎功能、心肌酶、CRP、乙肝兩對半、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體、結核桿菌及肺炎支原體抗體均未見明顯異常。

影像學：胸部CT：1)支氣管炎CT征象；2)氣管內條狀高密度影，異物？(圖1，2)

診療經過：入院當日做好術前準備后送入呼吸內鏡室，靜推咪達唑侖保持良好鎮靜下，將支氣管鏡插入管表面涂勻奧布卡因凝膠，經右側鼻腔插入支氣管鏡檢查：會厭、后聯合、聲帶、漏斗部正常，氣管上段見一褐色水蛭阻塞氣道(圖3)，時有蠕動(圖4)，局部噴灑利多卡因后送入籃型異物鉗(圖5)，于鏡前端打開籃型異物鉗鉗取水蛭(圖6)，待鉗住水蛭身體中部后回收籃型異物鉗隨鏡退出(圖7)，鉗出活體水蛭為褐色、完整、活動，長8cm，寬1cm，吸盤0.8cm(圖8)。再次下鏡見水蛭吸盤處黏膜粗糙(圖9)，隆突銳利，活動良好，左右肺各段支氣管黏膜見灰白色分泌物附著及縱行皺襞，管腔內絮狀分泌物漂浮，遠端通氣可，予生理鹽水灌洗治療后退鏡。術后患兒臨床癥狀迅速消失，查肺泡灌洗液：找到G+球菌，未找到真菌孢子及菌絲，未找到抗酸桿菌,呼吸道七病毒均陰性，予抗感染、化痰治療，咳嗽、咳痰改善，痰中帶血消失，治療1周后好轉出院。隨訪6個月未見異常。

文獻復習

檢索萬方、中國知網及Pubmed 數據庫 2007年至 2020 年聲門下、氣管水蛭(或螞蟥)文獻，共檢索到臨床資料文獻17篇[1-17]。加上本例患兒共計71例，男32例，女30 例，未描述性別9例，均來自農村，區域為云南、貴州、湖南、廣西、福建、伊朗、埃塞俄比亞，發病年齡4～59歲，病程4天～1年。所有病例既往均有直接或間接飲用生水病史，主要為飲用山泉水、溪水、龍潭水，也有食入泉水沖洗過的瓜果、蔬菜，使用山泉水或山澗水洗臉、漱口患病。71例患者均不同程度的咳嗽，其中伴聲嘶47例，呼吸困難41例，痰中帶血、咯血17例，咽部異物感14例，惡心、嘔吐1例。1例嗜酸性粒細胞升高，2例有Hb降低，低達79 g/L，1例糞便檢查中，潛血為(3+)，1例心電圖提示：① 竇性心動過緩，② 順鐘向轉位。5例胸部影像學檢查提示為感染性病灶，其中1例懷疑肺部腫瘤。1例喉鏡下未發現異物，進一步行CT三維重建檢查確診。56例患者通過支氣管鏡成功鉗取水蛭，其中1例失敗，原因為水蛭位置相對較深，活檢鉗鉗取時水蛭迅速縮回氣管深處，7例通過喉鏡取出，3例通過經支氣管鏡二氧化碳冷凍取出，2例通過硬質支氣管鏡取出，3例行咽喉部表面麻醉時，自行咳出。所有水蛭取出患者，臨床預后良好，部分病例隨訪1～6個月無異常。

圖1 胸部CT顯示異物阻塞氣道上段 圖2 胸部CT顯示異物延伸至右主支氣管 圖3 鏡下見水蛭吸附在氣道上段呈團狀 圖4 鏡下見水蛭前端向氣道外活動 圖5 籃型異物鉗 圖6 經支氣管鏡送入籃型異物鉗鉗取水蛭 圖7 籃型異物鉗鉗取水蛭隨鏡退出 圖8 取出1條完整活體水蛭 圖9 水蛭取出后氣管

討 論

水蛭俗稱螞蝗，是一種以吸食人和動物血液或體液及腐食為生的一種雌雄同體生物，生長溫度與人體接近。水蛭在我國南北方均可生長繁殖，以云南、四川、廣西、福建、貴州等省的偏遠 、貧窮、少數民族等農村多見，它主要生活在淡水中的水庫、溝渠、水田、湖沼中。水蛭依靠其吸盤及分泌水蛭素來實現寄生、吸附，可寄生于牛、羊、豬、狗等家畜及人的體內[18-19]，可吸取自身體重2～10倍的血液量，在極端情況下會導致寄生宿體死亡。在人體內大多寄生于鼻腔、陰道，其次為咽喉部、聲門、眼部、腸腔、皮下膀胱、外陰、胃等，可損害患者的血液、呼吸、消化、神經、泌尿生殖等系統，引起患者緊張、恐懼、失血、疼痛、器官功能障礙等心理負擔與生理危害。

各年齡人群均可患人體水蛭病，男性高于女性，以農民、幼女、學生為主，病程長短不一，短者1天，長者達1年以上，以30天為多見[20]。水蛭直接寄生在呼吸道少見，在我國呼吸道寄生水蛭常是幼蛭通過飲水、生吃水菜、洗臉、洗澡經口或進入人體,以飲生水患病為多，如果水蛭幼蟲卡在食道入口與呼吸道入口之間，會隨著患者咳嗽或呼吸進入下呼吸道內。因此預防該病應從根源抓起，應加強偏遠、落后農村的個人防護衛生宣教，改善飲用水安全。臨床癥狀與水蛭寄生部位有關，寄生于鼻腔時，患者可有鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻出血或頭痛等癥狀；寄生于喉咽部時，會出現咽喉部異物感、刺激性咳嗽、聲嘶、呼吸困難、痰中帶血，甚至咯血、嘔血等癥狀；寄生于聲門下或氣管者，癥狀可表現為咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難等。本例患兒來自農村，之后反復追問病史得知，既往患兒放學回家時常有飲用家門前小溪水，主要癥狀為咳嗽、咳血，病因與臨床表現與文獻報道一致。

該病具有一定的誤診率，診斷除結合病史、特征性的臨床表現外，還需結合影像學改變及鼻、咽喉、氣管鏡檢查作出確診。醫務人員在采集病史時需重點詢問是否來自水蛭疫區、是否喝過山泉水、溪水，在疫水里游泳、玩耍過，是否用疫水沖洗瓜果蔬菜后生吃或用過疫水洗臉、刷牙、漱口等，對于那些出現無法解釋的咯血，呼吸困難，聲音嘶啞和咽喉部有異物感的水蛭疫區患者，應高度警惕水蛭寄生于呼吸道。何學齊等報道，被誤診為喉炎、氣管炎的3例小兒，通過喉鏡檢查發現氣道內水蛭寄生。本例患兒在就診早期曾診斷過支氣管肺炎，完善胸部CT提示有異物征像，但不能確定異物性質，最終行支氣管鏡檢查發現異物為水蛭，咳血原因考慮水蛭吸盤吸附的氣管傷口處含有唾液腺抗凝血物質-水蛭素所致，早期癥狀不明顯，可能是水蛭釋放麻醉劑,不易被宿主察覺。

氣道內水蛭治療原則是積極取出水蛭，聲門下、氣管內水蛭采取的方法有：(1)可通過無麻醉下水誘鉗夾法或水誘咳嗽法(即囑患者大口含涼水數分鐘，引誘水蛭從咽喉、聲帶處鉆出)；(2)表面麻醉下喉鏡鉗出；(3)麻醉下經硬性支氣管鏡、支氣管鏡取出法；(4)有條件的醫院，可行支氣管鏡下二氧化碳冷凍法取出。對氣道內阻塞嚴重的患者，予以吸氧，必要時行氣管切開。支氣管鏡可減少氣管異物的誤診，它可直接觀察氣道內異物性質，可在局麻下進行，操作靈活，耗時少，能進入支氣管深部。兒童氣管內異物主要以植物性為主，動物性少見，經支氣管鏡取小兒氣管、支氣管異物是一種有效的方法[21-22]。該患者為一名兒童，為明確診斷，我們選擇了支氣管鏡檢查。有文獻報道，經支氣管鏡取氣管內水蛭失敗的病例，主要原因為鉗具不能有效鉗住水蛭，導致水蛭縮回氣管深處或鉗住時過聲門滑脫。隨著近年來經支氣管鏡工作孔道的籃型異物鉗、鼠齒鉗、鍔口鉗等出現，使得支氣管鏡具有取出氣管內各種部位異物的可能，籃型異物鉗取異物非常方便，套取異物牢固，最適合于易滑物體。當本例發現氣管內是動物性異物時，我們作出了經支氣管鏡籃型異物鉗取的治療方案，為取出氣管內水蛭贏得了一定的時間。有學者認為，水蛭在接觸局麻藥后，吸盤失去吸附作用后會迅速脫落，鉆入下呼吸道或深部氣道加重病情，主張忌作氣管表麻。在本例里，我們采用氣道內注入少量的利多卡因，水蛭吸盤不至于迅速脫落，再經支氣管鏡籃型異物鉗鉗住氣道內水蛭，先稍微牽拉，使吸盤松動后取出水蛭，這樣避免了氣道黏膜撕傷及拉斷蟲體，最大程度減少了水蛭通過聲門時滑脫造成窒息的風險，從而提高了救治成功率。當然，籃型異物鉗為一次性醫用耗材，在積極救治患者的前提下，若有多種有效治療方法，應選擇能降低醫療成本的一種。