以胸腔積液為表現的肺曲霉菌病1例個案報道

馬紅霞

痰癥狀未見明顯好轉，后轉院至我院。我院門診以“胸腔積液”收住入院。入院查體：體溫：38.5℃，血壓109/70 mmHg，心率125次/分，呼吸42次分。口唇發紺，呼吸急促，右下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及干濕性啰音。輔助檢查：血常規檢驗可見WBC 5.42×109g/L，中性粒百分比 73%，淋巴細胞比例10%，降鈣素原(PCT)小于0.5 ng/mL。血沉18 mm/h。胸部CT片檢查結果(圖1)，右下肺肺炎，右側胸腔積液，右肺膨脹不全。根據患者病史特點、癥狀、體征及胸部CT檢查結果，初步診斷為右肺肺炎。因患者前期治療無效，入院后積極完善氣管鏡檢查未見異常，右肺下葉氣管鏡下行TBLB病理活檢提示曲霉菌感染(圖2)，右側胸腔積液培養96 h可見曲霉菌生長。修正診斷為右肺曲霉菌感染。給予伊曲康唑注射液200 mg 靜滴(2次/日)，治療周時體溫逐漸恢復正常，治療14天咳嗽、咳痰、胸痛癥狀消失出院。因肺曲霉菌治療周期長，建議患者繼續口服伊曲康唑膠囊治療15天后復查。

圖1 A、B心臟肺窗層面：可見右肺下葉基底段少量炎性滲出，伴右側水樣密度影；C、D心臟縱隔窗層面縱隔窗可見右側胸腔水樣密度影

圖2 活組織病理(400×)。PAS染色:肺組織炎癥、糜爛，組織內可見大量孢子菌

討 論

隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應用，近年來人口老齡化帶來的老年危重患者的增多等眾多因素的影響，肺曲霉菌感染呈逐年增多趨勢[5]，本病早期無特異性表現，臨床往往表現為類似肺炎、肺結核、支氣管哮喘的表現，起病隱匿，多數患者表現為粘痰拉絲，不易咯出，患者具有嚴重的肺部感染癥狀，但并無嚴重細菌感染的臨床表現，本病病情進展迅速，死亡率高，有研究顯示重癥肺炎合并肺曲霉菌感染者死亡率達74%[6]，因此，早期及時診斷及盡早治療對肺曲霉菌感染至關重要，肺曲霉菌病治療主要以多烯類抗真菌藥、三唑類抗真菌藥、棘白菌素類抗真菌藥為主，其中三唑類抗真菌藥最為常用，合理、規律、全程的抗真菌治療可明顯改善患者預后，降低死亡率。近年來，痰液半乳甘露聚糖抗原檢測(GM 實驗)被推薦用于侵襲性曲霉菌病患者的篩查及動態監測更有意義，使用正五聚蛋白-3(PTX3)這樣的促炎標志物，有助于區分曲霉菌定植與感染，并提高感染風險預警，對早期提高診斷具有重要臨床意義[7]。既往傳統觀點認為空氣新月征、空洞、暈輪征被認為是此病典型的影像學表現，然而表現為單側胸腔積液者罕見，病理診斷是本病確診的金標準，標本培養亦被認為是臨床確診的可靠依據，因此，臨床表現為咳痰粘稠、呈絲狀，不易咯出，伴有發熱、咳嗽、咳痰等呼吸道嚴重癥狀，但并無細菌感染嚴重臨床表現時，應考慮到肺曲霉菌感染，并非所有的肺曲霉菌感染影像學均表現為空洞、曲霉球或暈輪征，而胸腔積液是罕見肺曲霉菌感染的影像學表現。