經皮氧分壓監測在VA-ECMO患者下肢保護中的應用價值

潘飛艷　童洪杰　張曉玲　陳琨

[摘要] 目的 探討經皮氧分壓監測在在靜-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）患者下肢保護中的應用價值。 方法 納入2014年9月～2019年9月收住我院的VA-ECMO患者90例，將其分為三組，A組：患者未進行經皮氧分壓監測;B組：患者進行經皮氧分壓監測但未發生下肢缺血;C組：患者進行經皮氧分壓監測但發生下肢缺血?；仡櫺苑治霰容^患者下肢缺血的發生率，經皮氧分壓監測的結果，及評估經皮氧分壓監測指標對患者下肢缺血的預測價值。 結果 90例患者中60例進行了經皮氧分壓監測，30例患者未進行監測，90例患者中40例發生了下肢缺血，A組下肢缺血的發生率高于B組和C組（P<0.05），所有患者中總共11例患者進行了截肢，A組患者截肢的發生率高于B組和C組（P<0.05），發生下肢缺血的患者經皮氧分壓明顯低于未發生缺血的患者（P<0.05），發生下肢缺血的患者二氧化碳分壓明顯高于未發生缺血的患者（P<0.05），90例患者中死亡50例，發生下肢缺血的患者死亡率高于未發生下肢缺血的患者（P<0.05）。以經皮氧分壓監測結果預測患者發生下肢缺血的截斷值為67.5 mmHg，約登指數0.804，ROC曲線下面積AUC為0.937（0.869～1.000），敏感性89.5%，特異性90.9%。 結論 經皮氧分壓監測能較早發現VA-ECMO患者的下肢缺血。

[關鍵詞] 體外膜肺氧合;經皮氧分壓監測;經皮組織氧分壓;經皮組織二氧化碳分壓;下肢保護

[中圖分類號] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）23-0113-05

Application value of transcutaneous oxygen pressure monitoring in lower limb salvage of VA-ECMO patients

PAN Feiyan ? TONG Hongjie ? ZHANG Xiaoling ? CHEN Kun

Department of Critical Care Medicine， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua ? 321000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transcutaneous oxygen pressure（TCPO2） monitoring in lower limb salvage of vein and artery-extracorporeal membrane oxygenation（VA-ECMO） patients. Methods Ninety VA-ECMO patients admitted to our hospital from September 2014 to September 2019 were divided into three groups. Group A： These patients did not undergo TCPO2 monitoring. Group B： These patients underwent TCPO2 monitoring， but no lower limb ischemia happened. Group C： These patients underwent TCPO2 monitoring， but lower limb ischemia happened. The incidence of lower limb ischemia， the results of TCPO2 monitoring，and the predictive value of TCPO2 monitoring indicators for lower limb ischemia were retrospectively analyzed and compared. Results Of the ninety patients， sixty underwent TCPO2 monitoring， thirty did not undergo this monitoring， and forty of the ninety patients had lower limb ischemia. The incidence of lower limb ischemia in group A was higher than that in group B and group C（P<0.05）， and a total of eleven patients had an amputation. The incidence of amputation in group A was higher than that in group B and group C（P<0.05）. The TCPO2 of patients with lower limb ischemia was significantly lower than that of patients without ischemia（P<0.05）. The transcutaneous carbon dioxide pressure of patients with lower limb ischemia was significantly higher than that of patients without ischemia（P<0.05）. Fifty of ninety patients died， and the mortality rate of patients with lower limb ischemia was higher than that of patients without lower limb ischemia（P<0.05）. The amputation value for predicting the incidence of lower limb ischemia by the TCPO2 monitoring results was 67.5 mmHg， the Youden's index was 0.804， the area AUC under the ROC curve was 0.937（0.869-1.00）， the sensitivity was 89.5%， and the specificity was 90.9%. Conclusion TCPO2 monitoring detects lower limb ischemia in VA-ECMO patients earlier.

[Key words] Extracorporeal membrane oxygenation; Transcutaneous oxygen pressure monitoring; Transcutaneous oxygen pressure; Transcutaneous carbon dioxide pressure; Lower limb salvage

靜-動脈體外膜肺氧合（Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）是近年來最為先進且使用較多的心力衰竭輔助裝置。在過去的幾年中，VA-ECMO在成人心力衰竭的使用量大幅增加，僅在德國就增加了約30倍[1]。VA-ECMO作為一種新興的加強輔助手段，為晚期心臟疾病患者的成功救治提供了強有力的保障。然而，VA-ECMO使用的過程中會帶來很多的并發癥，其中下肢缺血就是并發癥中最常見的一種[2]。由于動脈管路占據了患者股動脈大部分的管徑，導致患者置管側遠端的肢體常常發生缺血。因此，如何預防這類患者下肢缺血的發生，一直以來是眾多研究者們思考的問題。經皮氧分壓監測是近年來重癥醫學領域開展較多的技術，通過對患者經皮組織氧分壓（Transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）和經皮組織二氧化碳分壓（Transcutaneous carbon dioxidepressure，TcPCO2）的監測，可以評估監測局部組織的氧供情況，進而判斷患者的組織灌注[3]。目前該方法用于VA-ECMO患者下肢保護的研究較少。因此，本研究擬通過回顧性分析患者經皮氧分壓的監測結果，探索該方法在這類患者下肢保護中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年9月～2019年9月收住我院接受VA-ECMO支持的90例患者。根據經皮氧分壓監測的情況將患者分為三組，A組：未進行經皮氧分壓監測的患者，共30例，男24例，女6例，平均年齡（51.4±14.6）歲;B組：進行經皮氧分壓監測未發生下肢缺血的患者，共38例，男29例，女9例，平均年齡（52.4±13.4）歲;C組：進行經皮氧分壓監測但發生下肢缺血的患者，共22例，男20例，女2例，平均年齡（52.7±10.9）歲。三組患者在年齡、性別構成、體質指數（Body mass index，BMI）、既往病史方面差異無統計學意義（P>0.05）。90例患者納入分析，其中60例患者進行了經皮氧分壓監測，30例患者未進行經皮氧分壓監測，85例患者進行動脈插管位置在股動脈，5例患者在腋動脈。三組患者在初始去甲腎上腺素使用劑量，急性生理與慢性健康（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分，動脈插管位置方面均無統計學差異（P>0.05）。見表1。

1.1.1 納入標準[4，5] ?（1）患者接受VA-ECMO支持;（2）存活時間大于72 h;（3）患者臨床資料完整。VA-ECMO的適應證包括急性心梗、急性心肌炎、心肌病的進展，肺栓塞導致的右心衰失代償，先心病的失代償，心臟術后原發性移植物衰竭和急性同種異體排斥反應移植，心臟毒性藥物過量，膿毒性心肌病等多種病因引起的心源性休克，頑固性室性心律失常，左室輔助裝置輔助期間右心衰，難以脫離體外循環。

1.1.2 禁忌證 ?包括：（1）絕對禁忌證：嚴重不可逆的器官功能衰竭，不考慮移植或植入長期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭，主動脈夾層等。（2）相對禁忌證：嚴重凝血障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴重肝損害、血管條件差（如嚴重外周動脈疾病、過度肥胖、截肢）等。經皮氧分壓監測的適應證：外周血管疾病、肢體缺血、血管重建的評價、燒傷、皮瓣監測等。（3）禁忌證：監測處皮膚不完整、過敏、未愈合傷口。

1.1.3 排除標準[6，7] ?（1）患者臨床資料缺失;（2）家屬不愿意參與研究。

1.2 方法

經皮氧分壓監測的實現是通過經皮監測儀的電極貼于VA-ECMO患者動脈置管側的下肢遠端，電極對局部皮膚進行加熱，增加探頭所在部位毛細血管床的血流量，使表皮下毛細血管和動脈血不斷交換，氧和二氧化碳從毛細血管中彌散并擴散到皮下組織及皮膚，經皮血氣的電極就可以監測到氧分壓和二氧化碳分壓的數值。通過分析比較A組和B、C之組間患者下肢缺血的發生率，以及B組和C組之間經皮氧分壓監測的結果評估經皮氧分壓監測的價值，通過分析B組和C組經皮氧分壓監測的結果以及下肢缺血的發生情況，評估經皮氧分壓監測指標對VA-ECMO患者的下肢缺血的預測價值。通過患者下肢發紺，皮膚溫度，肌酸激酶等化驗指標判斷患者下肢是否缺血[8]。

1.3 觀察指標

（1）觀察患者下肢TcPO2和TcPCO2的監測數值，評估比較下肢缺血患者與下肢未發生缺血的患者之間TcPO2和TcPCO2的差異[5];（2）比較三組患者的臨床預后[8]包括下肢缺血的發生比例、截止比例、存活死亡情況在各組中所占的比例，以及各組之間的差異;（3）比較三組患者VA-ECMO上機后初始去甲腎上腺素的劑量、APACHEⅡ評分以及上機時動脈插管位置的分布情況，比較兩組患者在去甲腎上腺素使用劑量、APACHEⅡ評分以及動脈插管位置方面的差異。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，多組比較采用Kruskal—Wallis H檢驗;計數資料采用χ2檢驗，理論頻數小于5時采用校正χ2檢驗，當理論頻數小于1時采用Fishers精確概率法;采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析經皮氧分壓監測指標對VA-ECMO患者下肢缺血的預測價值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者經皮氧分壓監測情況比較

發生下肢缺血的患者（C組）經皮氧分壓明顯低于未發生的（B組）患者（P<0.05），發生下肢缺血的患者（C組）二氧化碳分壓明顯高于未發生的（B組）患者（P<0.05）。見表2。

2.2 患者下肢缺血和截肢情況

90例患者中40例患者發生了下肢缺血，A組18例，B組0例，C組22例，A組下肢缺血的發生率高于B組和C組（P<0.05），11例患者進行了截肢，A組7例，B組0例，C組4例，A組患者截肢的發生率高于B組和C組（P<0.05）。見表3。

2.3 三組患者的死亡情況比較

所有患者中死亡50例，A組17例，B組17例，C組16例，發生下肢缺血的患者（C組）死亡率高于未發生下肢缺血的患者（B組）（P<0.05）。見表3。

2.4 經皮氧分壓預測下肢缺血的ROC曲線分析

以經皮組織氧分壓預測患者發生下肢缺血的截斷值為67.5 mmHg，約登指數0.804，ROC曲線下面積AUC為0.937（0.869～1.000），敏感性89.5%，特異性90.9%。見圖1。

3 討論

置管側的下肢缺血是接受VA-ECMO支持患者常見的并發癥。該類患者均為急危重癥患者病情本身較為嚴重，并發癥的發生會更進一步影響患者的預后。目前的研究表明VA-ECMO患者下肢缺血的發生率約為12.5%～22.6%[2]，發生下肢缺血的患者預后較未發生下肢缺血的患者預后更差[8，9]。然而，目前臨床上缺乏相對有效的下肢缺血預防辦法。經皮氧分壓監測是目前重癥醫學領域應用較多的技術。通過對患者置管側下肢遠端的氧分壓監測可以評估患者下肢遠端的灌注情況。因此，通過監測VA-ECMO患者下肢遠端的氧分壓可以盡早的發現患者下肢缺血，盡早的采取干預措施進而預防下肢缺血的發生。

經皮氧分壓監測通過經皮檢測儀的CLARK電極對局部皮膚加熱，增加探頭所在部位毛細血管床的血流量，使表皮下毛細血管和動脈血不斷交換，氧和二氧化碳從毛細血管中彌散并擴散到皮下組織及皮膚，經皮血氣的電極就可以監測到其數值，從而評估組織的灌注情況[10]。多項研究表明，經皮氧分壓監測有較高的臨床價值。周俊領等[11]的研究表明經皮氧和二氧化碳分壓監測值與動脈血氧和二氧化碳分壓的監測值之間有較好的相關性，因此，經皮氧分壓監測能較高程度的反應患者的組織灌注。徐靚等[12]的研究分析了感染性休克患者經皮氧分壓與血乳酸的相關性，發現經皮氧分壓越低患者的乳酸越高，乳酸清除率越低，表明經皮氧分壓監測能較好的反應感染性休克患者的灌注情況。董亮等[13]的研究過經皮氧分壓對感染性休克患者進行監測，發現經皮氧分壓監測在感染性休克患者的預后評估中有一定的作用。

本研究結果表明，未進行經皮氧分壓監測的患者下肢缺血的發生率和截肢率較進行經皮氧分壓監測的患者明顯升高，發生下肢缺血的患者死亡率高于未發生下肢缺血的患者。表明經皮氧分壓監測能有助于預防下肢缺血的發生。發生下肢缺血的患者存活率更低，預后更差，這與Lunz D等[14]研究結果一致。另外本研究發現通過經皮氧分壓監測的結果預測患者的下肢缺血發生，其敏感性和特異性均較高。表明經皮氧分壓監測能較準確的預測VA-ECMO患者下肢缺血的發生。

作為機械循環輔助裝置，目前VA-ECMO的使用逐年增加。然而，對于外周VA-ECMO而言使用過程中患者容易發生下肢缺血一直是臨床上面臨的較嚴重的問題。下肢缺血的發生對于患者而言是災難性的，因為下肢缺血會導致骨筋膜室綜合征，需要筋膜切開，有時還需要截肢，因此對患者的住院治療造成負面影響，影響其長期預后和生存概率[15，16]。目前關于這方面的研究較少，也沒有相關的指南推薦意見，有的研究[17，18]建議預防性防止動脈灌注導管或者在發生缺血以后進行血管外科干預手術。然而，在實際臨床工作中，常規防止動脈灌注導管并不合適，許多患者并不需要放置動脈灌注導管，另一方面許多醫院目前還無法開展此項技術，這在一定程度上也增加了患者的負擔，造成醫療資源的浪費。因此，尋找一項切實合理的預防手段是臨床工作者一直思考的問題。經皮氧分壓監測作為目前重癥醫學領域的重要監測技術，多項研究也證實[11-13，19，20]其監測結果能較好地反應組織的灌注情況。本研究中我們也發現下肢缺血的患者下肢氧分壓監測結果明顯較低，二氧化碳分壓監測結果較高，表明患者的下肢灌注較差。通過本項研究我們也發現，接受經皮氧分壓監測的患者下肢缺血發生的概率更低，存活率更高，表明經皮氧分壓監測能較早的發現患者的下肢缺血，進而起到預防的作用，降低患者的不良預后。因此，經皮氧分壓監測有望成為外周VA-ECMO支持過程中患者下肢缺血預防的有效監測手段。

本研究也存在以下不足：首先，本項研究為回顧性研究，患者的選擇上存在一定的偏倚。其次研究的時間較長，VA-ECMO技術開展的熟練程度不同可能會對下肢缺血的結果產生影響。最后，本研究未與其他預防方法進行對照。

綜上所述，經皮氧分壓監測可以作為VA-ECMO支持患者下肢缺血有效的監測手段，能夠較準確的預測患者的下肢缺血，起到預防的作用。

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（收稿日期：2020-01-14）