從多學科全流程甲狀腺癌綜合持續管控的設計與探討

王 娟 遲 婷 侯堆鵬 楊碎勝 王 軍 安花花 張 凱 代紅紅 梁 瑛

1. 甘肅省腫瘤醫院頭頸二科，甘肅蘭州730050；2. 甘肅省腫瘤醫院綜合康復中心，甘肅蘭州730050

國家癌癥中心發布的數據顯示，中國每年癌癥死亡人數為200 萬，5 年存活率僅為25%，眾多的腫瘤患者在手術和放療、化療后，缺少規范化的康復方案，致使許多癌癥幸存者生活質量較差[1]。甲狀腺癌年發生率為2.5/10 萬～4.0/10 萬，平均年增幅高達14.51%[2]，其存活率高于90%。患者手術治療后回歸家庭，但須終身服藥、定時隨診，以控制復發轉移的可能性，在這段時間內，因為缺乏有資質的心理、康復、健康管理專業人員為其提供持續的健康管理服務，患者往往生活在感覺自身健康無人保障的窘境中。本研究通過對甲狀腺癌患者實施多學科全流程綜合持續管控，從而達到提高生存質量的目的，顯示出較好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 11 月～ 2018 年 11 月在甘肅省腫瘤醫院進行治療的分化型甲狀腺癌住院患者120例，隨機分為干預組和對照組。干預組60 例，男27例，女 33 例，年齡 20 ～ 69 歲，平均（49.2±4.6）歲，初中及以下學歷19 例，高中22 例，大專及以上19例，農村居民25 例，城鎮居民35 例，乳頭狀甲狀腺癌48 例，濾泡狀甲狀腺癌12 例；對照組60 例，男25 例，女 35 例，年齡 18 ～ 70 歲，平均（50.3±5.2）歲，初中及以下學歷17 例，高中21 例，大專及以上22 例，農村居民23 例，城鎮居民37 例，乳頭狀甲狀腺癌50 例，濾泡狀甲狀腺癌10 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

納入標準：（1）患者病理診斷回報均為甲狀腺癌；（2）具備正常的交流及理解能力；（3）知情同意，自愿參加本研究的患者。排除標準：（1）不能進行有效溝通或溝通困難者；（2）甲狀腺癌晚期病情不穩定患者；（3）合并嚴重的心血管、肝、腎等原發性疾病的患者；（4）年齡＜18 歲或者＞70 歲者。

1.2 方法

所有患者在入院第1 日上午填寫量表，出院30d 后一周內上午門診復查時進行相同量表復測。對照組接受常規護理，干預組接受多學科全流程腫瘤綜合持續管控，包括健康教育、生活方式矯正、心理干預、營養指導、有氧運動、功能康復、居家養護、隨訪。具體流程如下：（1）入院經檢查明確診斷后，進入相應臨床治療，這時由健康管理師進行患者生活方式的采集及評估（生活方式采集表同國家癌癥中心防癌普查問卷調查）；（2）術前1d 團體健康教育，由醫生、護士、營養師、心理咨詢師、康復治療師、醫療社工采用圖文結合的形式向患者和家屬就疾病相關知識、檢查方法、治療手段、預后情況、常規護理、飲食指導、術前中后心理放松技巧、術前適應手術體位的鍛煉方法等進行健康教育，并將上述內容制作成健康教育手冊，免費發放給患者，以鞏固教育效果；（3）術后3 ～5d 這一時期，疾病性質已診斷明確，后續治療措施明了，患者情緒多不穩定，由心理治療師進行術后患者的心理輔導或個案咨詢。與此同時，康復治療師對患者的肩頸功能進行評估和康復指導，評價表采用肩頸功能問卷調查；（4）出院前出院指導，包括召集患者觀看科室自拍的出院指導視頻、發放康復保健韻律操、頸肩七步操（甘肅省腫瘤醫院創作），要求患者回家后自行鍛煉，同時發放生活方式矯正處方、心理急救處方、居家護理方案等，為患者居家康復提供科學的指導。讓患者進入“蝶之翼甲狀腺健康管理微信群”，在康復期內接受線上慢病管理。通過線上（微信群、電話隨訪）、線下（世界癌癥日、宣傳周、甲友會等活動義診）普及健康知識、提高患者及家屬維護健康意識及自我管理疾病水平，輔助臨床治療改善患者的生活質量。通過組建“甲友會”等形式，為患者提供手術治療、內分泌治療、核素治療、中醫中藥、運動康復、心理減壓、頸肩功能康復、居家護理（飲食、提醒復查、復查流程、藥物服用及儲存）等方面的咨詢；（5）隨訪由專業隨訪人員進行院后的隨訪，提醒患者按時復查、隨訪患者軀體功能恢復的程度、是否按處方保持健康的生活方式、有無堅持肩頸功能鍛煉及恢復情況、心理情緒是否平穩、有氧運動鍛煉有無效果等。

1.3 測量工具

1.3.1 廣泛性焦慮自評量表（general anxiety disorder，GAD-7） 其包含 7 個條目，該量表具有良好的信度和效度[3]，每個條目評分為0 ～3 分；制訂者推薦≥ 5 ～ 10 分，≥ 10 ～ 15 分和≥ 15 分分別代表輕、中和重度焦慮[4]。對焦慮或抑郁診斷敏感性與特異性可靠，被國內外廣泛應用于綜合醫院及基層醫療對焦慮診斷與療效評估[5]。該量表已被翻譯用于中國腫瘤患者焦慮的篩查[6]，具有良好的信度及效度。

1.3.2 9 條目患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 其內容簡單且操作性強，廣泛用于精神疾病篩查和評估[7]。該量表已被翻譯用于中國惡性腫瘤患者抑郁狀況的篩查[6]，分界值為10 分，具有良好的信度及效度，是可操作性強，簡單方便的抑郁篩查量表。參考Xiong 等[8]的研究，將 PHQ-9 得分在 10 分以上和（或）GAD-7得分在10 分以上的患者歸類為存在“心理痛苦”的患者。

1.3.3 癌癥患者生命質量測定量表（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）中文版 該量表有30 個條目，包括15 個領域，即5 個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、4 個癥狀領域（疲倦、疼痛、失眠、食欲喪失）、1 個總體健康狀況領域和6 個單一條目，對于功能領域和總體健康狀況領域得分越高說明功能狀況和生存質量越好，對于癥狀領域得分越高表明癥狀越嚴重，生存質量越差[9]。

1.3.4 Constant-Murley 肩頸功能量表 該量表是歐洲肩頸關節外科學會（European Society for Shoulder and Elbow Surgery，ESSES）所統一采用的評分方法[10]。包括8 個方面（疼痛、對日常生活的影響程度、手能上抬能夠達到的高度、上肢外展的肌力、上肢能夠前舉的度數、上肢外展的度數、上肢外旋的程度、上肢內旋所能達到的程度），合計100 分。得分越高說明功能越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0 統計軟件進行數據處理，計數資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗，計量資料以（x± s）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GAD-7、PHQ-9量表評分比較

兩組患者在入院時GAD-7、PHQ-9 評分差異均無統計學意義，而在出院后1 個月復查時干預組GAD-7、PHQ-9 得分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

表1 兩組患者GAD-7、PHQ-9量表評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者QLQ-C30量表評分比較

兩組入院時在15 個領域的得分差異均無統計學意義。1 個月復查時，干預組在軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總健康狀況領域得分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；在疲倦、疼痛、失眠、食欲喪失等四個領域得分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者QLQ-C30量表評分比較（± s，分）

表2 兩組患者QLQ-C30量表評分比較（± s，分）

組別 干預組（n=60） 對照組（n=60） t P總體健康狀況入院 66.02±2.18 67.02±3.46 -0.189 0.061復查 69.33±4.84 66.55±7.39 2.440 0.016軀體功能入院 83.10±3.13 81.60±5.03 1.960 0.052復查 80.33±7.27 71.68±7.70 6.410 0.000角色功能入院 78.48±3.64 76.85±5.49 1.920 0.057復查 84.03±9.86 79.08±7.32 3.122 0.002情緒功能入院 69.83±3.51 71.15±4.68 -1.743 0.084復查 75.25±8.45 71.62±6.56 2.625 0.010認知功能入院 71.75±5.21 69.85±6.47 1.772 0.079復查 75.30±7.88 71.63±6.23 2.758 0.007社會功能入院 70.35±2.94 69.25±6.27 1.230 0.221復查 73.58±10.79 69.08±9.48 2.425 0.017疲倦入院 24.85±4.03 26.23±3.68 -1.964 0.052復查 30.55±6.77 34.45±5.20 -3.540 0.001疼痛入院 20.70±5.26 18.82±5.37 1.941 0.055復查 18.12±4.41 21.83±5.62 -4.032 0.000失眠入院 33.25±3.20 33.23±3.16 0.029 0.977復查 32.05±6.80 35.53±6.28 -2.914 0.004食欲喪失入院 13.77±2.90 14.57±3.73 -1.310 0.193復查 12.75±4.06 14.73±6.04 -2.111 0.037

2.3 兩組患者Constant-Murley肩頸功能量表評分比較

兩組患者在入院時Constant-Murley 肩頸功能量表評分差異無統計學意義，而在出院后1 個月復查時干預組評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者Constant-Murley肩頸功能量表評分比較（x ± s，分）

3 討論

在20 世紀70 年代，美國等西方國家就已經在癌癥持續管控軌跡中明確定義癌癥幸存者和腫瘤康復的概念和規范指南等。然而在中國同時，人們的健康知識匱乏，癌癥的早期預防、早期診斷、早期治療的觀念遠不及發達國家，因病致貧，因病返貧的事況時有發生。因此，健全腫瘤患者的全程健康管理服務體系，設計全程健康管理內容，是當下以“醫患”為中心，以醫療- 康復服務價值驅動為導向的精準健康服務的惠民工程。目前甘肅省腫瘤醫院提出的多學科全流程甲狀腺癌綜合持續管控，涉及患者自入院診斷到住院治療以及出院后康復整個過程的服務模式，包含了醫生、護士、核醫學科醫生、中醫針灸師、心理咨詢師、康復治療師、營養師、健康管理師、醫療社工等專業人員，建設成多學科、多機制、全社會的服務工程。

甲狀腺癌由于其解剖位置及內分泌功能的特殊原因，加之手術創傷應激反應以及術后長期服藥等問題，患者往往承受著巨大的心理壓力[11]。研究[12]顯示，其負性情緒的發生率為15% ～50%，導致患者心理調節機能障礙，影響診療和康復過程[13]。該研究結果顯示：兩組患者在入院時GAD-7、PHQ-9評分差異均無統計學意義，而在出院后1 個月復查時干預組GAD-7、PHQ-9 得分低于對照組，且差異有統計學意義。表明給予患者全程健康管理后，負性情緒得到有效的緩解，令患者能夠很好的適應現在的生活。

在生命質量方面，本研究顯示，干預組和對照組入院時在15 個領域的得分差異均無統計學意義。一個月復查時，干預組在角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總健康狀況領域得分顯著高于對照組，在疲倦、疼痛、失眠、食欲喪失等四個領域得分顯著低于對照組。軀體功能領域上的得分兩組較入院時均有下降，但干預組下降的幅度較低。通過對結果進行分析，我們認為，雖然術后并發癥如失眠、食欲減退、肩頸功能障礙的產生無法避免，但全程健康管理通過個體化護理、康復指導、行為干預、用藥指導、肩頸功能康復訓練等方法有效改善了此類反應對患者生理和心理上的影響，可減輕相關癥狀給患者所造成的痛苦。在患者入院至康復期各個重要階段的健康管理，使得患者不良情緒得以舒緩，提高患者的需要與被需要感，調動患者治療的積極性，增加其疾病的信心，患者總體健康水平能夠得到有效的提升。

常規診療方法注重于患者在住院期間所出現的問題進行相應處理，忽略了治療前后，特別是非住院期間所發生的狀況，未能根據患者生理、心理、文化背景等因素制定相應的管理方法，致使患者長期處于亞健康狀態，在日常生活能力、角色功能、心理情緒、睡眠等方面存在障礙，影響患者的生命質量。妥善解決因疾病和治療帶來的軀體和心理問題，需要一種有別于常規診療的系統、全面、全程的管理方法。

本研究以發病率高、存活期長的甲狀腺癌為突破點，提出涉及患者自入院診斷到治療以及后期康復整個過程的全程健康管理護理模式[14]，著眼于穩定腫瘤患者身心狀況、改善不良社會支持系統和軀體化癥狀、緩解術后并發癥，提高患者的健康意識水平，輔助臨床治療改善患者的生命質量。

世界衛生組織（WHO）對人類健康定義是“健康是身體上、精神上和社會適應上的完好狀態，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱”。因此，要構建以癌癥患者為中心[15]，醫生、護師、家人、社工乃至社會的協作共同體，首先要倡導幸存者的品質生活模型。該模型由心理健康、精神健康、身體健康和社交健康要素組成，這4 方面不僅是癌癥幸存者的基本權力，也是追求品質生活的基本要素和精準康復的目標。多學科全流程腫瘤綜合持續管控的設計[16]，符合患者所要求的品質生活模型，該設計提高了患者心理健康、精神健康、身體健康和社交健康的要求，體現了以人為中心的健康服務理念，改善了患者的總體生活質量，值得應用推廣。