非小細胞肺癌肺葉切除術后體重指數與臨床預后的關系

李 斌 王 燕 陳蘇君

廣東省第二人民醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東廣州 510317

非小細胞肺癌占所有肺癌的85% 且其5 年生存率＜15%。最近研究焦點集中于非小細胞肺癌的圍術期預后，但是目前關于體重指數升高與非小細胞肺癌術后預后間的關系仍未明確。Paul 等[1]的研究顯示肥胖并未對肺癌患者術后的預后產生不良影響，亦有研究顯示BMI 升高可作為肺癌患者手術的一個保護性因素[2]。但是，部分研究顯示BMI 升高患者肺癌術后其胸腔[3]和肺部并發癥[4]風險增加。本研究目的分析非小細胞肺癌肺葉切除術后體重指數與預后間的關系，以期更好地指導臨床護理工作。

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表1 按照BMI分組各組肺癌患者的基本資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006 年11 月～2017 年1 月在我院行手術治療的非小細胞肺癌患者共1221 例，其手術方式均為肺葉切除術+ 淋巴結清掃術。6 例因術前BMI 不詳、10 例因術前已接受化療、7 例因腫瘤分期為Ⅳ期而剔除出組。因此，共1198 例非小細胞肺癌患者納入本研究。

1.2 資料收集

收集肺癌患者的基本流行病學、臨床資料、手術記錄和臨床結局等資料。基本流行病學資料包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、合并癥、白蛋白水平、1s用力呼氣量占預測值比值（FEV1%預計值）、一氧化碳彌散量占預測值的百分比和ASA 評級。入院時測量身高和體重，BMI 的計算方法為體重（kg）/身高（m）2。按照世界衛生組織對BMI 分類的方法進行分類：BMI ≥30kg/m2為肥胖，BMI ≥ 25 ～ 29.9kg/m2為超重，BMI ≥18.5 ～24.9kg/m2為正常體重，BMI＜18.5kg/m2為體重過輕。合并癥包括糖尿病、高血壓及其他疾病（冠心病、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死、腦血栓和腦出血）。記錄病理學結果。

1.3 臨床結局的定義

本研究收集的結局指標包括手術死亡率、圍術期并發癥和住院時間。手術死亡的定義是住院時期內死亡或第一次手術后30d 內死亡。圍術期并發癥包括手術后至出院期間發生的并發癥。并發癥分為下面這些類型：心血管系統（心肌梗死、休克、肺動脈栓塞、心力衰竭、心律不齊、心臟功能不全、深靜脈血栓和心血管意外）、呼吸系統[ 急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、確診或可疑肺炎、支氣管胸膜瘺、肺不張、持續性肺漏氣（＞7d）、水氣胸] 和其他（傷口感染、傷口裂開、膿胸、乳糜胸、脂肪液化、神經系統并發癥、胸腔積液、喉返神經損傷、尿道損傷及其他）。住院時間的計算方法是手術至出院時的時間間隔。

與BMI 正常組比較，超重組其呼吸系統并發癥和手術死亡率均明顯降低（χ2=6.221，5.477，P ＜ 0.05）。手術死亡率和呼吸系統并發癥在體重過輕組明顯升高（P ＜0.05）。肺炎和持續性肺漏氣（＞7d）的發生率在體重過輕組較其他組高（P ＜0.05）。見表2。

1.4 統計方法

采用SPSS21.0 進行統計分析。計量資料采用（x± s）表示，采用 F 檢驗或 t 檢驗；計數資料表述方式以 [n（%）] 表示，采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法進行統計學分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 按照BMI分組各組肺癌患者的基本資料比較

將患者按BMI 分為四組：正常體重組占55.3%（n=662），超重組占35.7%（n=428），肥胖組占5.7%（n=68），體重過輕組占3.3%（n=40）。體重過輕組其吸煙率較其他組高（P ＜0.05）。肥胖組其糖尿病和高血壓比例較其他組高（P ＜0.05）。體重過輕組其白蛋白水平、1s 用力呼氣量占預測值比值（FEV1% 預計值）、一氧化碳彌散量（與預測值的百分比）較其他組低（P ＜0.05）。年齡、飲酒史、其他合并癥比例、ASA 評分和病理類型在BMI 各組分布差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 BMI各組肺癌患者術后臨床結局及并發癥發生率的比較

第一，問題提出階段。理論界對思想政治教育接受研究的關注，是伴隨著現代思想政治教育學理論體系的建立和發展逐步展開的。上個世紀80年代開始有個別學者關注此問題；上個世紀90年代，一些著作分別從現實和理論層面開始關注思想政治教育接受問題，使人們改變了過去那種認為“在思想教育的整個過程中，教育者始終是決定因素，而教育對象則處于消極被動的地位”[1]1的錯誤觀念，開始關注教育對象在思想政治教育中的能動影響，實現了思想政治教育方法論研究的創新。

表2 BMI各組肺癌患者術后臨床結局及并發癥發生率的比較

3 討論

雖然肥胖和超重患者其高血壓和糖尿病發生率更高，但是與體重正常組比較，因非小細胞肺癌行手術治療后其圍術期預后并不差，與Mungo 等[5]的研究結果相符。與此相似的是，另外一項回顧性研究將因肺癌行手術治療的患者按照BMI 分為≥ 30kg/m2和＜ 30kg/m2兩組。 研究表明，雖然BMI ≥30kg/m2組其高血壓、糖尿病和腎臟功能損傷發生率更高，但是其圍術期預后更好。一項系統的回顧性研究顯示肥胖患者其住院手術效果較好且遠期并發癥更少、生存率更高[6]。BMI升高患者其圍術期預后相對較好的可能是以下原因：（1）BMI 不能反映體內脂肪含量和肌肉含量，肥胖和超重患者可能是因為體內肌肉含量更高[7]。（2）BMI 升高患者其肺癌分期相對較早、白蛋白水平更高，因此其營養狀況更好，對手術更容易耐受[8-9]。（3）BMI 升高患者其體內脂肪組織含量高，對肺癌手術后需進行的后續治療如化療等更容易耐受。此外，腫瘤消耗可引起體重減輕，但是對于BMI 升高患者其術前并未因腫瘤過多消耗體內的營養。最后一點可能是因為脂肪細胞調節炎癥和血管的動態平衡[10-11]，因此，可增加胰島素敏感性[7，12]。 在臨床護理工作中，對于肥胖或體重超重患者常會建議其增加戶外活動和體育運動[13]，這對改善其預后亦可能起到一定的作用。

肥胖和超重的發生率目前正在逐漸上升，本研究結果顯示BMI 升高的患者占總研究人群的41.1%，因非小細胞肺癌行胸外科手術的超重和肥胖患者可能會日益增加，故研究BMI 升高與非小細胞肺癌患者圍術期預后間的相關性具有重要意義，我們進行這些回顧性研究意義正在于此。本研究結果表明BMI 升高是患者肺葉切除術后呼吸系統并發癥和圍術期死亡的一個保護性因素。相反，體重過輕患者行肺葉切除術后呼吸系統并發癥、圍術期死亡及住院時間較其他組高。

本研究的不足之處在于回顧性研究可能存在一定的選擇偏倚。其次，肥胖和體重過輕患者在本研究組中所占人群相對較少，因此，可能需要更大樣本的研究來驗證本研究結果。此外，體重過輕并不能真正反映肺癌患者可能處于營養不良狀態[14]，故后續的研究應該更好地針對肺癌患者的營養狀態進行研究，亦可增加更多的實驗室指標包括電解質水平、血糖、鐵、鈣、維生素及鎂離子等的水平來進行研究[15]。

訊問、詢問和談話都是收集言詞證據的調查措施，三者適用的對象和案件類型不同，強度也有所差異。根據《監察法》的規定，談話的對象是涉嫌職務違法的監察對象，訊問的對象是涉嫌職務犯罪的被調查人，詢問的對象是證人等人員。三者中訊問的強制性最大，監察機關可以要求被調查人如實供述涉嫌犯罪的情況；談話也有一定的強制性，但是強度小于訊問；詢問的對象主要是證人，一般不具有強制性。《監察法》只明確要求對訊問進行錄音錄像，對談話和訊問沒有要求。鑒于談話和詢問也屬于重要取證工作，我們建議也應當錄音錄像。

綜上所述，本研究認為肥胖和超重患者其肺癌行肺葉切除術圍術期預后相對較好。體重過輕患者行肺葉切除術后呼吸系統并發癥、圍術期死亡及住院時間較其他組高。因此，本研究認為肥胖和超重并不是非小細胞肺癌患者行肺葉切除術的危險因素，相反，臨床護理工作應該更加關注體重過輕的肺癌患者。本研究結論尚需更大樣本的、前瞻性的研究來進一步證實，后續可納入更多的實驗室指標對BMI 與非小細胞肺癌患者行肺葉切除術的預后間的相關性進行研究。