六安地區高危型人乳頭瘤病毒在宮頸病變中的感染特點及聯合TCT檢查后診斷準確性比較

王 瑾

安徽省六安市六安世立醫院病理科，安徽六安 237000

宮頸鱗狀細胞癌是世界上最常見的婦科惡性腫瘤之一，在所有女性惡性腫瘤中具有較高的死亡率和發病率[1]。并呈現出發病年齡逐漸年輕化趨勢，嚴重影響女性的身體健康[2]。宮頸高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）的持續性感染可最終導致宮頸癌的發生[3]。當宮頸鱗狀上皮感染HR-HPV 時，組織形態學會出現一些改變—宮頸鱗狀上皮內病變。宮頸鱗狀上皮內病變屬于宮頸鱗狀細胞癌的癌前病變，好發于宮頸移行區，從宮頸鱗狀上皮內病變演變至浸潤性宮頸鱗狀細胞癌大約需要3 ～8 年的時間[4]。這段時間被認為是宮頸鱗狀細胞癌治療的黃金時間。因此，尋找準確性較高的診斷手段，對于早期發現宮頸鱗狀細胞癌患者，降低中國女性的宮頸鱗狀細胞癌死亡率至關重要。目前，宮頸疾病的臨床檢查方法主要包括宮頸環切電切術、陰道鏡活檢、HR-HPV 檢測及薄層液基細胞學（TCT）[5]。本研究通過回顧六安地區 2018 年 4 月～ 2019 年 6 月 1739 例體檢中心或婦科門診女性的陰道鏡活檢及TCT 結果，結合HR-HPV 檢測結果，對這幾種檢查方法在宮頸癌前病變診斷中的準確率進行觀察評價，并為宮頸癌篩查策略的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集六安地區2018 年4 月～2019 年6 月在六安世立醫院體檢中心或婦科門診就診同時進行宮頸TCT 檢查及陰道鏡活檢的病例1739 例作為研究對象。年齡20 ～81 歲。排除標準：有宮頸癌及癌前病變史、子宮切除史、盆腔放射治療史者。以病理診斷作為宮頸病變診斷的金標準。剔除腺上皮異常患者。本研究通過醫院倫理委員會批準。

陰道鏡活檢與TCT 細胞學判斷標準由3 名組織病理學專家對本研究中陰道鏡活檢切片及細胞學制片進行重新閱片，有疑問時經第4 名專家協商確診。病理分類按照2014 年世界衛生組織分類標準：宮頸癌前病變分為低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）。而宮頸癌在本研究中僅針對鱗狀細胞癌。宮頸TCT 按照TBS 分級進行診斷。

1.2 HR-HPV檢測

全部入組病例均進行HR-HPV 檢測。具體方法：使用13 種HR-HPV DNA 檢測試劑盒（上海之江），于全自動熒光定量PCR 儀（上海宏石）上進行檢測，檢測 HR-HPV 分型包括：33、51、58、16、31、56、35、45、39、52、68、18、59 型。

1.3 統計學分析

應用SPSS16.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以 [n（%）] 表示。采用 χ2檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HR-HPV檢測結果

1739 例受檢樣本中HR-HPV 陽性例數為394例，總體陽性率為22.65%。其中13 種HR-HPV 中，檢出陽性例數最多前4 位分別是HPV-16 型感染93例（23.60%）、HPV-52 型 84 例（21.32%）、HPV-58 型 72例（18.27%）、HPV-51 型 54 例（13.71%）。在所有陽性樣本中出現單一感染例數為304 例（77.16%），其中感染最多的為HPV-16 型，雙重感染63 例（15.99%）其中感染最多為HPV-52 型，多重感染27 例（6.85%），其中感染最多的為 HPV-16 型。見表1。

表1 13種高危型HPV檢測結果

2.2 TCT及陰道鏡活檢診斷結果

統計1739 例TCT 細胞學診斷結果發現，診斷為無上皮內病變（陰性）例數1292 例，將所有非陰性病例視為陽性病例，共447 例，陽性率為25.70%。陽性病例中診斷結果包括：LSIL 225 例（50.90%）、HSIL 87 例（19.68%）、ASC-US（非典型鱗狀細胞不確定意義）135 例（30.54%）。

本研究以陰道鏡活檢結果為金標準。1739 例樣本中，陰道鏡活檢結果為炎癥（陰性）病例（1396例），其余為陽性病例（343 例），陽性率為 19.72%。陽性病例中診斷結果包括：LSIL 232 例（67.64%），HSIL 99 例（28.86%）、SCC12 例（3.50%）。

2.3 HR-HPV DNA檢測結果及三種檢查（檢測）結果比較

TCT 診斷為陰性的病例中感染最多的HR-HPV 為 HPV-52 型、HPV-58 型； 診 斷 為LSIL 的病例感染最多的HR-HPV 為HPV-52 型、HPV-16 型; 診斷為HSIL 的病例感染最多的HR-HPV為 HPV-16 型、HPV-58 型；診斷為 ASC-US 的病例感染最多的HR-HPV 為HPV-52 型、HPV-16型。見表2。

在陰道鏡活檢結果中，診斷為陰性的病例中感染最多的 HR-HPV 為 HPV-52 型；診斷為 LSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 為HPV-52 型、HPV-16型；診斷為HSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 為HPV-16 型、HPV-52 型及 HPV-58 型 ; 診斷為 SCC病例中感染最多的HR-HPV 為HPV-16 型。見表2。所有標本不同檢測（檢查）中結果見表3。將陰道鏡活檢結果與TCT 結果進行比較差異有統計學意義（χ2=1165.517，P ＜ 0.05），將陰道鏡活檢結果與HR-HPV 檢測結果進行比較差異有統計意義（χ2=814.886，P ＜ 0.05），將陰道鏡活檢結果與HR-HPV 聯合TCT 檢測結果（兩項檢測同時陽性視為陽性，其余為陰性）進行比較差異有統計意義（χ2=1092.566，P ＜ 0.05）。見表 4。

表2 高危型HPV與陰道鏡活檢及高危型HPV與TCT細胞學診斷結果對照表

表3 不同檢測或檢查中各項結果（n）

表4 陰道鏡活檢與HR-HPV檢測、TCT細胞學檢測結果比較

去除診斷為ASC-US 的病例后，將TCT 檢測結果與陰道鏡活檢結果進行比較，差異無統計學意義（χ2=1.177，P ＞ 0.05）。見表 5。

將ASC-US 病例進一步行HR-HPV 檢測，其結果與陰道鏡活檢結果進行比較，差異有統計學意義（χ2=62.470，P ＜ 0.05）。見表 6。

3 討論

流行病學和基礎研究已經證實，HR-HPV 感染是宮頸上皮內病變和宮頸鱗狀細胞癌的主要原因[6]，而宮頸鱗狀細胞癌是全世界女性第四大致死癌癥[7]。從鱗狀上皮內病變開始到宮頸鱗狀細胞癌，這是一個長期而緩慢的演化過程。因此，重視宮頸癌患者早期診斷、治療對改善患者預后具有重要的意義[8]。當前臨床對于宮頸癌的診斷通過宮頸癌病變組織活檢進行確診，而 TCT 檢查具有操作簡單，異常宮頸細胞檢出率高等特點，使其成為篩查宮頸病變的最重要方法，在宮頸癌的篩查中起著重要的作用[9]。TCT 可以及時發現患者組織病變，降低宮頸癌發病率、死亡率，并對降低陰道鏡活檢率有一定的幫助。但是傳統的篩查方法存在一定的局限性，且檢查受到的影響因素較多，難以達到預期的診斷效果[10]。本研究也得到相似的結論。

表5 除外ASC-US病例后TCT檢測與陰道鏡活檢結果比較

表6 ASC-US聯合HR-HPV檢測結果與陰道鏡活檢結果比較

隨著PCR 技術的發展，HR-HPV 檢測技術日漸成熟，并大量應用于臨床，它也作為對宮頸鱗狀細胞癌早期篩查的重要手段[11]。本研究中，1739 例病例均進行了HR-HPV 檢測，發現陽性例數為394例，總體陽性率為22.65%。其中13 種高危HPV 型別中，檢出陽性例數最多前2 位為分別是HPV-16型和HPV-52 例，這與2018 年統計結果感染最多的是HPV-52 型[12]不同，這可能與當時樣本量較少有關。石崢等[13]的研究發現，HPV 感染最多的是HPV-58 型，這種不同可能是由于地域差異造成的。通過研究我們還發現 TCT 診斷為HSIL 的病例感染最多的HR-HPV 為HPV-16 型，診斷為 LSIL 的病例感染最多的HR-HPV 為HPV-52 型，診斷為ASCUS 的病例感染最多的 HR-HPV 為 HPV-52 型，這與2019 年唐爭翠等[14]的研究結果相符。陰道鏡活檢診斷為HSIL 的病例中感染最多的HR-HPV 為HPV16 型、HPV52 型 及 HPV-58 型 ; 診 斷 為 SCC病例中感染最多的HR-HPV 為HPV16 型。因此可以認為本地區宮頸鱗狀細胞癌主導型別為HPV-16型、HPV52 型。這與國內其他地區研究結果不同，如敖梅紅等[15]發現江西地區HPV16、18 型別為宮頸癌中主導型別；2019 年余娟平等[16]研究發現，安徽地區常見的HR-HPV 依次為HPV-52、HPV-16、HPV-53、HPV-18。而本研究中HPV-18 型感染率卻很低（排在第10 位）。由此可見，各地區HPV 感染主要型別分布確實存在地域差別，應制定適合本地區的防治HPV 策略，以達到及時干預治療，阻斷宮頸鱗狀細胞癌的發生的目的。

近年來，HR-HPV 聯合TCT 檢測在宮頸病變診斷中得到廣泛應用，且效果理想。2019 年，李日紅等[17-18]的研究發現，將HR-HPV 檢測聯合TCT檢測用于宮頸病變中具有較高的診斷價值，能獲得良好的診斷效能，值得推廣應用。但本研究中，卻得到相反的結論。聯合檢查結果與陰道鏡活檢比較，兩者有差別。這可能是由于TCT 診斷中一類被診斷為ASC-US 的病例。本研究中還發現，當去除ASC-US 病例，其余病例TCT 與陰道鏡活檢結果比較，發現兩者無差異，也就是說，當TCT 診斷確定時，其診斷宮頸病變的準確性較高。在臨床上導致診斷為ASC-US 的原因有很多，包括與HR-HPV 感染相關的形態學改變和與HR-HPV 感染不相關的類似形態學[19]。本研究中，針對ASC-US 患者聯合HR-HPV 檢測與陰道鏡活檢診斷結果比較也發現，兩者有差異。即針對ASC-US 患者聯合HR-HPV檢測依然不能準確診斷宮頸鱗狀上皮內病變。由此可見，探討一種能夠準確分流ASC-US 患者的檢測指標是必要的，也是有意義的。