超微通道經皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術治療1～2cm腎下盞結石的效果比較

丁道遠 文 博 夏 安

深圳市寶安區沙井人民醫院泌尿科外科，廣東深圳 518104

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（RIRS）和經皮腎鏡取石術是目前治療1 ～2cm 腎結石的首選方法[1-2]，由于腎下盞結石的特殊解剖位置，RIRS 碎石術受到盞頸開口大小、輸尿管長度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素的影響，因此導致1 ～2cm 腎下盞結石患者的取石效果不佳[3-5]。經皮腎鏡取石術相比RIRS 碎石術的結石清除效率更高，但是對患者的創傷較大[6-7]，超微通道經皮腎鏡取石術（SMP）是基于經皮腎鏡取石術優化后的一種取石術，具有創傷小的優點[8]，SMP 取石術相比RIRS 碎石術對于1 ～2cm 腎下盞結石患者的治療效果也許更佳有效，因此本文進行相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月～2019 年10 月在我院進行碎石術的100 例1 ～2cm 腎下盞結石患者，使用隨機數字表法將其分為A 組和B 組。A 組50 例，男31 例，女 19 例，年齡 27 ～ 69 歲，平均（51.6±4.3）歲，體重 54 ～ 80kg，平均（63.87±5.77）kg，結石直徑 1 ～ 2cm，平均（1.24±0.42）cm。B 組 50 例，男30 例，女 20 例，年齡 28 ～ 69 歲，平均（51.4±4.3）歲，體重 54 ～ 79kg，平均（63.91±5.80）kg，結石直徑1 ～2cm，平均（1.21±0.40）cm。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者均已在知情同意書上簽字。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）單側結石大小直徑1 ～2cm。（2）初次患病，具有手術指征者。排除標準：（1）雙側均有結石并且直徑＜1cm 或＞2cm。（2）之前患過腎臟疾病或腎功能不全。（3）懷孕或者正處于哺育期。

1.3 手術方法

兩組均由相同的兩名泌尿外科結石手術高資歷的副主任醫師擔任主刀，手術經驗超過5 年。A組進行RIRS 碎石術：術前禁飲4h，禁食12h，患者進行氣管插管全身麻醉后選取截石位，充分消毒后使用F8/9 硬鏡通過輸尿管進鏡，觀察膀胱及輸尿管開口情況，將0.035 導絲插入至腎盂處，通過導絲將輸尿管軟鏡推入，使用軟鏡觀察腎下盞的結石部位，置入200μm 光纖碎石，將碎石功率設置為10 ～20W，根據碎石情況適當調整功率，碎石后使用取石籃將碎石取出，確認清楚是否完全有無遺漏，碎石完成后留置雙J 管。

B 組進行SMP 取石術：術前禁飲4h，禁食12h，患者全麻后先取截石位，充分消毒后使用F8/9 硬鏡通過輸尿管進鏡，觀察膀胱及輸尿管開口情況，將輸尿管間嵴和患側的輸尿管開口理順，插入留置F5輸尿管至腎盂處，退出硬鏡留置導尿管。將患者變換為俯臥位，將腹部墊高10cm 使患側腰腹部與手術臺形成30 °左右的夾角。經尿管注入生理鹽水形成人工腎積水，使用18G 針在超聲定位下穿刺患側腎盞，拔出針芯后有尿液流出即為穿刺成功，插入導絲后用擴張器將筋膜擴張至12F，連接負壓吸引器，通過極細腎鏡觀察腎下盞的結石部位，置入200μm 光纖碎石，將碎石功率設置為10 ～20W，根據碎石情況適當調整功率，通過負壓吸引器將碎石吸出，根據手術出血情況來確定是否留置雙J 管。

1.4 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者的結石清除總有效率、手術情況、手術并發癥情況。結石清除效果分為完全有效（患者的腰部疼痛完全消失，CT 平掃顯示殘余結石直徑＜4mm）、基本有效（患者的腰部疼痛明顯改善，但未完全消失，CT 平掃顯示殘余結石直徑＜4mm）、無效（患者的腰部疼痛無明顯改善甚至加重，CT 平掃顯示殘余結石直徑＞4mm）三個等級[9]，總有效率=（完全有效+ 基本有效）例數/ 總例數×100%。手術情況為患者的手術用時、手術出血量、血紅蛋白含量。手術并發癥為患者術后出現發熱、遲發出血、感染的癥狀表現，并發癥總發生率= 并發癥發生例數/ 患者總例數×100%。

1.5 統計學方法

使用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用（x± s）表示，使用 t 檢驗，計數資料用 [n（%）]表示，使用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除總有效率比較

B 組的結石清除總有效率（96%）高于A 組（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者的結石清除效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術情況比較

B 組的手術用時短于A 組，血紅蛋白低于A 組，手術出血量多于A 組（P ＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較（x ± s）

2.3 兩組患者手術并發癥情況比較

A 組的并發癥總發生率（10%）與B 組（6%）比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

RIRS 碎石術是常用于1 ～2cm 腎下盞結石患者的治療方法之一，但由于腎下盞結石的部位比較特殊，位于腎和輸尿管交界的腎下部，盞頸開口大小、輸尿管長度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素對RIRS 碎石術有著較大的影響，導致結石的清除不徹底，從而影響治療效果[10-12]。路宏召[13]研究表示，經皮腎鏡取石術相比RIRS 碎石術的碎石率更佳，但安全性不如RIRS 碎石術。SMP 取石術是由經皮腎鏡取石術改良而來的，相比經皮腎鏡取石術具有創傷小，安全性更高的優勢，SMP 取石術用于1 ～2cm 腎下盞結石患者的治療效果或許更佳有效。

RIRS 碎石術具有創傷小、術后恢復快、術后舒適的優點，但是由于盞頸開口大小、輸尿管長度、腎盞與輸尿管夾角大小等因素導致軟鏡無法到達、結石清除不徹底、易使結石位移等，使得結石清除率較低，導致結石的復發從而影響治療效果[14]。SMP取石術通過輸尿管軟鏡來代替腎鏡，并且使用超微通道來進行觀察，降低了手術的創傷，經尿管注入生理鹽水形成人工腎積水，使手術的視野更佳清晰，避免結石部位的遺漏，增加結石清除率，并且使用負壓將結石吸出，防止結石的滯留引起堵塞，具有手術視野好、結石清除效率高、創傷小的優點。

本研究中，B 組的總有效率（96%）高于A 組（P ＜0.05）。羅銳等[15]研究發現觀察組術后的結石清除率為94.12%，顯著高于對照組（P ＜0.05）。本研究結果與羅銳等[15]的研究結果一致，說明SMP 取石術相比RIRS 碎石術治療1 ～2cm 腎下盞結石的效果顯著。可能原因：SMP 取石術注射生理鹽水使患者形成人工腎積水，為取石操作提供了清晰廣泛的視野，防止遺漏的結石。SMP 取石術通過負壓吸引器來將碎石吸出，避免了碎石遺留在腎內導致復發。

RIRS 碎石術由于取石操作復雜、視野不清晰等導致手術的時間較長，增加手術的風險。SMP 取石術對患者還是存在著一定的創傷，導致術中出血和血紅蛋白下降癥狀表現。本研究中，B 組的手術用時短于A 組，血紅蛋白低于A 組，手術出血量多于 A 組（P ＜ 0.05），說明 SMP 取石術相比 RIRS 碎石術的手術用時短，但是術中患者的出血量較多，血紅蛋白下降較多。可能原因：SMP 取石術的術中視野更佳清晰，通過負壓吸引器來取石的速度較快，穿刺對患者還是存在著一定的創傷而引發部分出血，導致血紅蛋白的下降，但是在經過有效的止血措施后。血紅蛋白即可恢復至正常值。

本研究中，兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），有研究發現，SMP 組的并發癥發生率為（8.60%），RIRS 組為（12.2.%），P ＞0.05，本研究結果與其研究結果一致，說明SMP 取石術和RIRS 碎石術治療1 ～2cm腎下盞結石的安全性相差不大。分析原因：對于術前尿培養陽性的患者，本研究提前使用足夠療程的敏感抗生素治療，尿培養轉陰后再進行手術治療，大大降低了術后感染的發生率。

綜上所述，超微通道經皮腎鏡取石術相比輸尿管軟鏡碎石術治療1 ～2cm 腎下盞結石的效果顯著，并且安全性相差不大，但超微通道經皮腎鏡取石術的出血量較多，應做好相應的止血措施。