切開復位內固定結合外固定支架對肘關節損傷三聯征的治療作用研究

林世水 劉國銘 胡 旭 高尚君

福建省立金山醫院骨科，福建福州 350028

肘關節損傷三聯征多數由于肘關節外翻后外側旋轉導致肘關節脫位的同時尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折，是復雜的肘關節骨折脫位，多發于青年人[1]。肘關節損傷三聯征多為高能量創傷所致，如墜落損傷或車禍等。肘關節損傷三聯征與單純肘關節脫位不同，其具有臨床預后較差、并發癥較多、診治較為困難等特點，是創傷骨科治療的難點。肘關節損傷三聯征相較于其他部位創傷，在創傷后極易導致肘關節僵硬。且術后制動時間與創傷時間都較長，也是導致肘僵硬的重點因素之一。且肘關節三聯征若未得到及時有效的治療，會使患者神經遭受損傷，導致肢體三級殘疾，因此為肘關節三聯征患者進行及時有效的治療至關重要[2-3]。本研究旨在探討治療肘關節損傷三聯征時應用切開復位內固定結合外固定支架的治療作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2015 年8 月～2019 年9 月收治的66例肘關節損傷三聯征患者進行研究，使用隨機數字表法將患者分為常規組33 例和試驗組33 例。本研究中常規組男16 例，女17 例，年齡16 ～65 歲；尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey[4]分型，Ⅰ型18例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型6 例；橈骨頭骨折按Hotchkiss[5]改良的Mason 分類法，Ⅰ型13 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型5 例。試驗組男 17 例，女 16 例，年齡 17 ～ 68 歲；尺骨冠狀突骨折Ⅰ型15 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型4 例；橈骨頭骨折Ⅰ型18 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型7 例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例均為新鮮閉合性損傷伴肘關節脫位，急診行閉合復位，石膏托外固定。術前常規行患者肘關節前后位、側位X 線片，肘關節CT平掃和三維重建，了解骨折移位程度、粉碎情況及其分型。本研究患者手術均由同一組醫生完成，患者完全知情并簽字。

1.2 方法

1.2.1 常規組采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉 患者取仰臥位，常規驅血，上臂近端扎氣囊止血帶。經肘關節外側入路聯合前內側入路探查損傷，依次修復尺骨冠狀突、內側副韌帶、橈骨頭及外側副韌帶，行單純切開復位內固定治療。

1.2.1.1 冠突骨折復位、固定及修復內側副韌帶肘關節前內側切口采用“過頂” 入路（over the top approach）暴露冠突骨折。自肱骨內上髁上方2 ～3cm，沿旋前圓肌軸線切開約12cm，逐層切開皮膚、皮下組織，保護前臂內側皮神經，切開旋前圓肌肌膜，將旋前圓肌、橈側腕屈肌和掌長肌牽向橈側，尺側腕屈肌牽向尺側，從而暴露破損的關節囊和移位的冠突骨折塊。根據骨折塊的大小、位置，使用套索或螺釘固定Regan-Morrey Ⅰ型冠突骨折；螺釘、鋼板螺釘內固定Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折。同時直視下判斷內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）斷裂情況，如果出現斷裂則予以修復。其中使用不可吸收線直接縫合中部斷裂的MCL；使用帶線錨釘重建MCL 肱骨止點或尺骨冠突前方小結節止點。

1.2.1.2 橈骨頭骨折復位、固定及修復外側副韌帶肘關節外側切口取Kocher 入路，自肱骨外上髁上方2cm 向尺骨鷹嘴延伸，分離尺側腕屈肌和肘肌間隙，即可顯露肘外側副韌帶和關節囊。盡可能從損傷本身造成的“外傷窗”進入，充分暴露外側韌帶復合體和橈骨頭骨折。橈骨頭骨折獲得良好復位后，克氏針臨時固定，在安全區使用指掌骨鎖定螺釘、Herbert 空心加壓螺釘或和微型鎖定鋼板固定。本研究66 例患者未采用切除橈骨頭或人工金屬橈骨頭假體置換術。采用帶線錨釘將外側韌帶復合體、伸肌總腱起點修補于肱骨外上髁，恢復肘關節穩定性。韌帶修復完成后保持前臂中立位，20°～110°屈伸肘關節、重力伸肘試驗及肘關節內外翻應力試驗，對肘關節穩定性進行細致檢查。沖洗，置引流并縫合切口，無菌敷料包裹，外固定支具固定屈肘90°前臂中立位。

1.2.2 試驗組實施單純切開復位內固定治療 切開復位內固定治療標準與常規組一致，在閉合肘外側切口前安裝鉸鏈式外固定支架。支架穿針置入的位置在肱骨小頭、滑車溝和滑車內側緣三個同心圓的圓心，作為肘關節旋轉軸。而后以支架穿針為中心置入鉸鏈式外固定架，保護上臂及前臂橈神經和血管，分別置入肱骨、尺骨固定針，檢查外固定支架關節活動情況，拔除滑車中心支架穿針。

1.2.3 術后處理與康復 常規組外固定支具屈肘固定，術后第2 天即開始肘部肌肉等長收縮鍛煉，腕部背伸屈曲及旋轉運動。術后2 周拆除支具被動活動，每周逐漸加大鍛煉角度，不鍛煉時繼續支具保護。6 周內肘關節避免承受內翻應力，1 個月內限制伸肘超過30°。試驗組術后第2 天即開始在指導下被動肘關節屈伸和前臂旋轉鍛煉，2 周后主動全范圍屈伸功能鍛煉，20min/ 次，3 ～4 次/d。注意外固定支架針道護理預防感染，術后6 ～8 周拆除鉸鏈式外固定支架。

1.3 觀察指標

術后所有患者至少每個月隨訪復查，指導功能鍛煉。復查攝X 線片，評估肘關節功能評分、臨床應用效果、前臂旋轉度、肘關節屈曲度、骨折愈合時間。根據Mayo 肘關節功能評分系統（MEPS）[6]對肘關節功能進行評價，其中包括對患者疼痛（最高分 45 分）、穩定性（最高分 10 分）、運動（最高分 20分）、日常生活功能（最高分25 分）進行評價，總評分= 疼痛分值+ 穩定性分值+ 運動分值+ 日常生活功能分值?？傇u分中優：≥90 分，良：75 ～89 分，中：60 ～74 分，差：≤59 分。臨床應用效果評定標準[7]：治愈為患者肘關節正側位X 線片正常，切口恢復良好無并發癥發生；顯效為患者肘關節正側位X 線片接近正常，切口恢復較好，輕微并發癥發生；無效為上述效果未達成或加重。總有效率=（治愈+ 顯效）例數/ 總例數×100%。詳細記錄患者前臂旋轉度、肘關節屈曲度、骨折愈合時間。

表1 兩組患者肘關節功能評分比較（x ± s，分）

1.4 統計學處理

將數據錄入SPSS20.0 系統中，以（x± s）表示肘關節功能評分、前臂旋轉度、肘關節屈曲度、骨折愈合時間等計量資料，用t 檢驗；以[n（%）] 表示臨床應用效果計數資料，用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究66 例患者隨訪時間5 ～22 個月，平均8 個月。術后1 例正中神經麻痹，術后2 周恢復，無殘留癥狀；所有患者骨折均得到解剖復位，無骨不連、骨不愈合，內固定無螺釘松動、斷裂。術后3 個月常規組肘部輕度異位骨化3 例，試驗組異位骨化1 例；試驗組未出現橈神經損傷和釘道感染病例。

2.1 兩組患者肘關節功能評分比較

兩組分別實施不同治療方式后，試驗組的肘關節功能評分明顯優于常規組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者臨床應用效果比較

比較組間患者臨床應用效果，常規組臨床治療有效率（78.78%）相較于試驗組（96.96%）明顯更低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床應用效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者前臂旋轉度、肘關節屈曲度、骨折愈合時間比較

試驗組前臂旋轉度、肘關節屈曲度、骨折愈合時間明顯優于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者前臂旋轉度、肘關節屈曲度、骨折愈合時間比較（x ± s）

3 討論

肘關節后脫位的同時伴有尺骨冠狀突骨折與橈骨頭骨折，這一癥狀被稱為肘關節損傷三聯征。肘關節損傷三聯征骨折患者會發生關節畸形、關節活動受限等狀況。肘關節損傷三聯征高發于年輕人，主要是由于肘部遭受嚴重高能量創傷，現階段臨床治療肘關節損傷三聯征多主張積極采取手術治療。肘關節損傷三聯征應用手術治療能夠有效恢復尺骨冠狀突穩定性，通過內固定橈骨頭骨折處或者金屬假體置換恢復外側柱穩定。對于治療肘關節損傷三聯征主要是通過修復外側副韌帶與相關結構，在必要時修補內側副韌帶，同時可以應用可活動鉸鏈式外固定架來輔助固定，以便于肘關節損傷三聯征患者肘關節的早期活動[8]。

肘關節損傷三聯征損傷范圍較大，且局部創傷面較大，因此在治療肘關節損傷三聯征時，既要保證肘關節的穩定，又要保證患者能夠進行早期活動，因此治療時難度較大，保守治療較難取得滿意效果，只有將患者肘部軟組織結構的穩定性與肘部骨性的穩定性重建，才能獲得較好效果[9-12]。在手術時應盡可能恢復側副韌帶完整性，關節囊完整性以及骨性解剖結構的完整性。肘關節主要是屈伸運動，并沒有明顯旋轉運動，類似于鉸鏈的活動，因此術后早期出現的或是急性出現的持續性肘關節不穩，是鉸鏈式外固定支架的適應證之一[13]。鉸鏈式外固定支架在手術初期進行安裝，同時術中應仔細觀察韌帶修復質量與骨折固定質量，保證肱尺關節的穩定性，且應保證其能夠承受早期功能鍛煉[14-15]。切開復位內固定結合外固定支架具有早鍛煉，功能好等優點，同時存在一些缺點：（1）感染，釘道可能發生感染，術后外固定時間為6 ～8周，只要術后注意護理，釘孔消毒即可預防。（2）神經損傷，患者可能會發生上臂或前臂橈神經損傷。①熟悉橈神經徑路，上臂固定釘盡量靠外側近端，前臂固定釘盡量靠尺骨的尺側；②切皮后鈍性剝離。（3）行切開復位內固定結合外固定支架要比常規組手術時間多30min。本研究表明，兩組分別實施不同治療方式后，試驗組的肘關節功能疼痛（44.2±4.5）分、功能（8.2±1.1）分、運動（18.5±2.0）分、日常生活功能（24.2±3.1）分、總體評分（91.1±6.2）分明顯優于常規組（39.2±4.3）分、（6.9±0.9）分、（12.3±1.9）分、（18.3±2.9）分、（82.3±3.1）分，常規組臨床治療有效率（78.78%）相較于試驗組（96.96%）明顯更低，試驗組前臂旋轉度、肘關節屈曲度、骨折愈合時間明顯優于常規組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

綜上所述，對肘關節損傷三聯征患者實施切開復位內固定結合外固定支架治療效果顯著，能夠有效改善患者肘關節功能，具有重要的臨床指導價值。