窄帶成像內鏡下活檢術對鼻咽癌早期診斷的價值研究

李 誼 謝 峻 岳 瑋 柳韶真 張亞戈 邢培梅 胡浩磊 張鵬臻

解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院五官科，河南鄭州 450042

鼻咽癌在耳鼻喉科臨床上比較多見，但發現時往往已到晚期，如何早期發現鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）、早期診斷鼻咽癌，是當前醫療界普遍關注的問題。近階段常用的方法是在鼻內鏡下對鼻咽部可疑部位鉗取適當組織行病理檢查，但檢出的假陰性率比較高，好多患者容易漏診，這給臨床工作帶來很大麻煩[1]。本研究對其進行回顧性研究，以探索窄帶成像內鏡下活檢術較傳統的檢測方法，有何獨特優勢，其結果相差非常顯著，具體情況現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 12 月～ 2019 年 12 月來我科就治的110 例鼻咽部病變患者，其中良性病變60 例，男 32 例，女 28 例，平均年齡（46.8±11.6）歲，平均病程（31.45±9.23）個月，有鼻塞癥狀，偶有聽力減退、耳鳴、鼻衄、頭痛、涕血和頸部腫塊；早期鼻咽癌50 例，男 27 例，女 23 例，平均年齡（47.6±12.2）歲，平均病程（32.95±9.60）個月，有鼻塞癥狀，常見聽力減退、耳鳴、鼻衄、頭痛、涕血和頸部腫塊。兩組患者的年齡、性別、病程比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）鼻咽部良性病變。鼻咽部黏膜表面光滑，局部隆起明顯，局部增生肥大，NBI 檢測未見黏膜下血管網或黏膜中間層血管的微血管改變，常規病理檢查排除鼻咽癌可能；（2）鼻咽癌早期病變。鼻咽部黏膜表面光滑或稍粗糙，未見出血點，局部稍隆起或無隆起，NBI 檢測有黏膜下血管網或黏膜中間層血管的微血管改變等病變且常規病理檢查見有癌細胞浸潤；臨床表現為聽力減退和耳鳴、鼻塞、鼻衄和頭痛、涕血、頸部腫塊等癥狀，患者臨床及隨訪資料完整。排除標準：鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲等易致鼻出血患者除外；臨床及隨訪資料資料不全者；有全身嚴重并發癥及精神疾病患者除外。全部受試者均經過病理學檢查診斷，本研究為臨床研究，研究得到醫院倫理委員會批準，所有接受檢查的患者均簽署知情協議書。

1.2 方法

1.2.1 窄帶成像內鏡（NBI）下活檢術 嚴格按照窄帶成像內鏡常規操作步驟對鼻咽部病變進行檢查：采用日本奧林巴斯窄帶成像內鏡系統進行檢查，并在窄帶光譜成像的基礎上行活檢術，患者取半坐位，1% 的利多卡因（華北制藥股份有限公司，H20044620），1‰腎上腺素（杭州民生藥業集團有限公司，H33021601）棉片收縮雙側鼻腔黏膜和下鼻甲3 次，動作輕柔，避免黏膜出血，以防影響檢查的靈敏度、特異度。隨后患者頭后仰使用0°內鏡復查雙側鼻腔及鼻咽腔結構，排除鼻甲桑葚性肥大、多發性鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲等易導致鼻部出血的疾病。術者左手持0°內鏡鏡體照明定位，NBI找到鼻咽部黏膜隆起處或黏膜下血管網或黏膜中間層血管的微血管改變處，并在窄帶光譜成像的基礎上找到病變區行細針穿刺活檢。對可疑病灶活檢，活檢病理結果鼻咽癌者為陽性，其余為陰性。

1.2.2 鼻內鏡下活檢術[2]嚴格按照鼻內鏡常規操作步驟對鼻咽部良性病變及鼻咽癌患者行檢查：采用CL1911EJFLVA1038001 顯示器（深圳市巨峰顯示科技有限公司，19 英寸液晶），及0°硬性鼻內鏡（沈陽沈大內窺鏡有限公司）[2]。患者半坐位，1%的利多卡因+1‰腎上腺素棉片收縮雙側鼻腔黏膜和下鼻甲2 次，動作輕柔，以免損傷黏膜引起出血，影響檢查的靈敏度、特異度，隨后患者頭后仰使用0°鼻咽纖維內窺鏡復查雙側鼻腔及鼻咽腔結構[2]。排除鼻甲桑葚性肥大、多發性鼻息肉、鼻中隔嚴重偏曲等易導致鼻部出血的疾病。術者左手持0°鼻內鏡鏡體照明，右手持鼻咽活檢鉗，在內窺鏡引導下將活檢鉗從患側鼻腔緩慢進入鼻咽部，窺清病灶后，取病變組織，鼻腔狹窄者從對側進入鼻咽活檢鉗，患者的鼻咽部腫物情況嚴格按照第3 版耳鼻咽喉頭頸外科學教材中鼻咽癌鼻部檢查標準[2]：鼻咽部小結節狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平，易出血，有時黏膜下隆起，表面光滑等，并對可疑病灶活檢[3]，活檢病理結果為鼻咽癌者為陽性，其余為陰性，做好記錄[2]。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0 軟件進行數據處理和統計分析，記數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢測方法對早期鼻咽癌診斷結果法比較

窄帶成像內鏡下活檢術和常規鼻內鏡下活檢術，兩種檢測方法所得檢測結果基本特征比較：靈敏度、特異度、診斷符合率、約登指數分別為 100.00%，84.00%；96.67%，93.33%；98.18%，89.09%；96.67%，77.33%。窄帶成像內鏡下活檢術和常規鼻內鏡下活檢術這些基本特征差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 1 ～ 3。

表1 兩種檢測方法對早期鼻咽癌診斷結果

表2 NBI活檢和鼻內鏡活檢對早期鼻咽癌診斷陽性率比較

表3 兩種檢測方法所得檢測結果的基本特征比較（%）

2.2 兩種檢測方法所得陽性預測值和陰性預測值比較

NBI 活檢和鼻內鏡活檢陽性預測值為：96.00%，91.30%；NBI 活檢和鼻內鏡活檢陰性預測值為：96.67%，87.50%。窄帶成像內鏡下活檢術和常規鼻內鏡下活檢術陽性預測值差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 4。

表4 兩種檢測方法所得陽性預測值和陰性預測值比較（%）

3 討論

鼻咽癌是一種目前我國常見的惡性腫瘤疾病，在我國南部沿海地區其發病率較高[4]，常見于青壯年男性，35 ～50 歲好發，占發病人數的60%，而女性常見的癌癥中僅次于宮頸癌和乳腺癌[2，5]。由于鼻咽黏膜上皮癌變對放射治療十分敏感，患病早期只需進行以放射治療為主的綜合治療[2]，但75% 左右的鼻咽癌患者確診時已進展至Ⅲ期或Ⅳ期[2-3]。早期鼻咽癌常見臨床癥狀為聽力減退和耳鳴、鼻塞、鼻衄和頭痛、涕血、頸部腫塊等。聽力減退和耳鳴，是早期鼻咽癌常見癥狀，是由于鼻咽部癌腫堵塞咽鼓管導致聽覺異常以及耳鳴等不適，它是鼻咽癌逐漸惡化的表現；鼻塞也是早期鼻咽癌常見癥狀之一，這是因為鼻咽部癌腫腫瘤體積增大堵塞單側或雙側后鼻孔所致；頭痛在早期鼻咽癌出現率也較高，可表現為頸部疼痛、偏頭痛等，這是腫瘤侵犯血管、神經或顱底骨質所致；涕血，屬于早期鼻咽癌特有表現之一，清晨起床后常常發生；頸部腫塊，即頸部淋巴結腫大，惡性腫大的淋巴結活動度欠佳、質地較硬。鼻咽癌大多對放射治療敏感，放療是鼻咽癌的首選治療方法，鼻咽癌放療后3 年控制率為92.5% 左右，總生存率70%[5]，但是對病程較晚以及多次放療后復發的病例，手術切除和化學藥物治療亦屬于不可缺少的手段。

臨床上對鼻咽部檢查有MRI、CT 等影像學檢查方法，另外，還有間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡、EB 病毒相關抗體檢測等，CT、MRI 檢查雖能早期顯示腫瘤的大小和范圍，但費用較高[1]；間接鼻咽鏡檢查雖然實用、快速、簡便、經濟，但鼻咽部位置深在，視野小，光線暗[1]。潘繼釗等[6]研究得出，通過對不同EB 病毒抗體進行血清學診斷有利于鼻咽癌的有效篩查，但不同抗體檢測的靈敏度特異性有一定差異，聯合三種EB 病毒抗體的血清學診斷時才有利于鼻咽癌的有效篩查。

鼻內鏡活檢術是目前診斷鼻咽癌的較好標準[2，7]，因鼻內鏡照明充足、視野好，能窺及鼻咽部全貌，能早期發現鼻咽部黏膜表面的改變，尤其是對黏膜表面粗糙、局部的隆起以及色澤的改變比較敏感，可對鼻咽部局部隆起的病變活檢檢查提供客觀依據[2]，但對黏膜表面光滑的黏膜下型微小血管病變很難發現，因此對黏膜下型、浸潤癌等較早、較小的診斷比較局限[2]。

NBI 檢測，采用日本奧林巴斯窄帶成像內鏡系統進行檢查，NBI 內鏡下找到鼻咽部黏膜隆起處或黏膜下血管網或黏膜中間層血管的微血管改變處，并在窄帶光譜成像的基礎上找到病變區行細針穿刺活檢[1]。NBI 內鏡在放大內鏡的基礎上將普通白色照明光過濾成窄帶的藍光和綠光，將黏膜表層組織顯示得更加清楚[8]。有文獻[9-10]通過研究得出結論，NBI 技術對于預測鼻咽病變的病理結果有著良好的臨床應用價值，并且NBI 內鏡可以提高對微細血管形態變化的認識，較普通內鏡具有更高的應用價值，為鼻咽癌早期診斷提供可靠依據[11-14]。沈佳等[15]通過Meta 分析得出結論，NBI 相比普通白光內鏡診斷鼻咽癌具有更高的診斷價值。司晉源等[16]研究得出，NBI 模式內鏡檢查相對于白光模式內鏡檢查具有更高的敏感度、特異度、診斷符合率及約登指數，且早期診斷率明顯高于自光模式內鏡。此活檢目標明確，視野清晰，定位精準，其靈敏度高、特異度高、約登指數大，這說明篩查實驗的效果好，真實性大。其窄帶成像內鏡原理如下：電子內鏡通常使用氙燈作為“白光”照明光源，其光譜是由紅、綠、藍3 種光組成的，其波長分別為605、540、415nm。NBI 檢測系統用窄帶濾光器代替了寬帶濾光器，經過濾光僅留下540 和415nm 波長的綠、藍色窄帶光波。窄帶光波穿透黏膜的深度是不同的，藍色波段（415nm）穿透較淺，可用于黏膜下血管網的顯示，綠色波段（540nm）穿透稍深，可用于中間層血管的顯示。由于黏膜內血液對藍、綠光吸收較強，因此使用不易擴散且能被血液吸收的綠/ 藍光波，就能增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度，這樣黏膜下病變血管就能清晰顯示[1]。

本課題對比研究NBI 活檢術和鼻內鏡下活檢術對診斷早期鼻咽癌的臨床應用價值，發現NBI 活檢術、鼻內鏡活檢術的靈敏度、特異度、診斷符合率、約登指數分別為 100.00%，84.00%；96.67%，93.33%；98.18%，89.09%；92.82%，78.52%。窄帶成像內鏡下活檢術和常規鼻內鏡下活檢術這些基本特征差異有統計學意義（P ＜0.05）。NBI 活檢和鼻內鏡活檢陽性預測值分：96.15%，91.30%；NBI 活檢和鼻內鏡活檢陰性預測值為：100.00%，87.50%。窄帶成像內鏡下活檢術和常規鼻內鏡下活檢術陽性預測值差異有統計學意義（χ2=4.01，P=0.046），這說明窄帶成像內鏡下活檢術對早期鼻咽癌的診斷有積極價值。檢查時，它充分利用了NBI 內鏡光源好、視野好、定位精準等優勢，既能窺及鼻咽部黏膜的全貌，又能對黏膜下血管微小病變精準識別，故能對早期鼻咽癌精準診斷提供客觀依據[3]。NBI 內鏡是一種對黏膜淺表病變具有重要臨床診斷價值的新技術，通過增強對比度發現黏膜表面的微小淺表病變，通過黏膜表面突出顯示的微血管形態判斷病變的性質[17]。另外，NBI活檢對人體無輻射、創傷小、痛苦小，且具有快速、精準的特點，可廣泛用于早期鼻咽癌的篩檢和及早診斷，值得臨床推廣應用。