剖宮產瘢痕妊娠清宮術后留置宮腔球囊對清宮手術效果的影響

官蘭芳

【摘要】 目的 探討超聲監測下清宮術及放置球囊壓迫止血在剖宮產瘢痕妊娠（CSP）中的臨床效果。方法 40例CSP患者， 于超聲監測下行清宮術及球囊壓迫止血治療， 觀察手術及術后情況。結果 40例患者中治愈35例， 術中出血量（75±5）ml;手術時間（12.3±6.3）min;血絨毛膜促性腺激素（HCG）下降至正常時間（37.2±13.8）d;其中9例月經復潮后超聲提示峽部異常回聲， 無血流信號， 9例中3例行宮腔鏡下病灶清除術， 另外6例3個月后復查恢復正常。失敗5例， 患者HCG下降不達標， 術后予甲氨蝶呤（MTX）治療， 3個月后均治愈。結論 對于CSP患者超聲監測下行清宮術及球囊壓迫止血是一種簡便、安全、經濟的治療方法， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 剖宮產瘢痕妊娠;清宮術;留置宮腔球囊;效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.009

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical effect of of ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis in cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods ? 40 cases of CSP were treated with curettage and balloon compression hemostasis under ultrasonic monitoring. The operation and postoperative conditions were observed. Results ? Among 40 patients， 35 cases were cured， with intraoperative blood loss as （75±5） ml?and operation time as （12.3±6.3） min; the blood chorionic gonadotropin （HCG） decreased to normal time was （37.2±13.8） d. Among them， 9 cases showed abnormal echo of the isthmus and no blood flow signal after menstrual re-fluid， of which 3 cases underwent hysteroscopic debridement， and the other 6 cases returned to normal after 3 months. 5 cases failed and hCG level was not up to standard. Methotrexate （MTX） was given after operation， and all patients were cured after 3 months. Conclusion ? For CSP patients， ultrasound guided curettage and balloon compression hemostasis is a simple， safe and economical treatment method， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy; Curettage; Intrauterine balloon indwelling; Effect

CSP是孕囊種植于剖宮產后子宮瘢痕處的妊娠， 是一種少見的特殊類型的異位妊娠。近年來， 隨著剖宮產率的增加， CSP的發生率一直呈上升趨勢， 如治療不當則會引起大量出血， 甚至子宮破裂， 危及患者生命。CSP的確切病因和發病機制尚不清楚， 最可能的解釋是子宮內膜的基底層在手術中受損， 形成了連接子宮腔的竇道或裂縫， 受精卵通過竇道或裂隙進入切口的瘢痕， 并被植入肌肉層。Maymon等[1]對CSP患者的子宮切除標本進行病理檢查， 發現滋養細胞被植入子宮下段肌層或被肌纖維包圍。目前， 國內外學者一致認為CSP是一種非常罕見的特殊形式的宮外孕， 是一種特殊的肌性妊娠。Rotas等[2]研究了剖宮產指征與CSP的相關性， 指出髖部暴露與CSP的相關性為31.4%， 由于臀位剖宮產術多為擇期手術， 子宮下段形成較差， 影響瘢痕愈合。Vial等[3]提出CSP有兩種不同的形式：一種是妊娠囊向宮腔生長， 有繼續妊娠的可能， 但子宮破裂、大出血等并發癥往往發生在妊娠中期和晚期;另一種是在瘢痕深處植入絨毛， 在懷孕早期會導致子宮出血甚至破裂， 這是非常危險的。本研究只討論這一類型。本研究回顧性分析超聲監測下行清宮術及球囊壓迫止血治療的40例CSP患者的臨床資料， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2018年10月～2019年10月收治的40例CSP患者的臨床資料。患者入院超聲檢查提示CSP病灶， 最大徑線≤6.0 cm;年齡最小22歲， 最大43歲， 平均年齡（30.89±4.68）歲;孕周7～10周， 平均孕周（8.5±1.1）周;既往有剖宮產次數（1.21±0.40）次;妊娠次數（1.84±0.99）次;最后一次妊娠的間隔時間（1.78±1.0）年;剖宮產間隔時間（3.32±1.38）年;主要臨床表現為絕經36～49 d后陰道出血， 出血量一般小于月經量， 其中30例伴有不同程度的間斷性腹痛;27例有惡心、嘔吐等早孕反應;24例患者直接入院;15例患者轉本院超聲檢查， 不能確診或考慮CSP的診斷轉診于本院;均為孕囊內生型;相關檢查：HCG（17804.76±11713.55）U/L。排除嚴重心、肝、腎疾病， 凝血功能障礙患者。患者或其近親屬簽署知情同意書。

1. 2 治療方法 ①超聲監測下清宮：術前常規備血， 開通雙靜脈通道、術前醫患溝通， 超聲儀器推入手術室， 術前患者膀胱脹尿， 常規消毒鋪巾， 暴露宮頸， 超聲顯像妊娠段圖像， 用小號卵圓鉗直接于妊娠位置鉗夾妊娠物， 大塊組織鉗取后立即用6～7號吸管超聲引導下吸取妊娠物， 妊娠物基本鉗取完畢后， 即停止清宮操作。②放置球囊：將24號雙腔氣囊尿管植入宮腔， 注入0.9%氯化鈉注射液， 超聲監測下見原妊娠位置被球囊壓迫， 宮頸過于松弛需要宮頸鉗夾閉宮頸外口防止球囊脫出， 同時靜脈滴注縮宮素。氣囊尿管末端接引流袋。手術室觀察30 min， 陰道流血少及生命體征平穩， 宮腔無積血送入病房觀察。③術后24 h取出球囊。

1. 3 觀察指標及療效判定標準 ? 觀察手術及術后情況。治愈：①臨床癥狀消失;②治療后3 d血HCG下降幅度≥50%或治療后7 d血HCG下降幅度≥70%或血HCG下降至正常范圍;③超聲檢查提示病灶明顯縮小或消失， 彩色多普勒（CDFI）顯示病灶區域血流信號消失。下列情況有任意一種即為治療失敗：①臨床癥狀加劇或反復發作;②血HCG升高或治療后3 d血HCG下降幅度<50%或治療后7 d血HCG下降幅度<70%;③超聲檢查提示病灶增大， 病灶區域血流信號較前豐富;④術中中轉開腹手術[4]。

2 結果

40例患者中治愈35例， 術中出血量（75±5）ml;手術時間（12.3±6.3）min;血HCG下降至正常時間（37.2±13.8）d;其中9例月經復潮后超聲提示峽部異常回聲， 無血流信號， 9例中3例行宮腔鏡下病灶清除術， 另外6例3個月后復查恢復正常。失敗5例， 患者HCG下降不達標， 術后給予甲氨蝶呤治療， 3個月后均治愈。

3 討論

CSP是指剖宮產術后子宮前壁植入孕囊下段切口瘢痕， 是子宮肌層少見的宮外孕。剖宮產瘢痕處的宮外孕是一種少見的宮外孕。近年來， 隨著剖宮產率的不斷提高， 宮外孕的發生率有明顯的上升趨勢。本病病因不明， 可能與剖宮產時損傷了子宮峽部的內膜和子宮肌層、剖宮產術后切口愈合不良及瘢痕寬大有關[5]。瘢痕妊娠時， 絨毛組織通過剖宮產手術可能形成的一種微觀裂隙侵入子宮肌層， 著床在瘢痕處， 如其主要向宮外發展， 易在孕早期發生子宮破裂出血， 如其向宮腔方向生長， 有可能發育成活胎， 但有胎盤植入、子宮破裂及大出血的風險[6]。由于子宮剖宮產切口處肌層組織薄弱或被瘢痕組織取代， 收縮力差， 不能產生有效宮縮， 如果不能正確及時地診斷導致臨床盲目清宮或繼續妊娠， 有可能發生大出血或子宮破裂， 危及患者的生命安全。因此， 有剖宮產史的婦女再次懷孕后， 不管是否出現陰道流血， 都應引起超聲檢查醫生的高度重視， 仔細多切面掃查做出明確診斷， 進而使臨床醫生采取正確診療措施， 避免嚴重并發癥的出現， 改善預后。CSP臨床表現為停經后短暫不規則陰道流血， 常被誤診為難免流產或宮外孕或子宮峽部妊娠及宮頸妊娠， 在刮宮術中容易出現大出血或術后流血不止， 嚴重時需開腹修復止血， 甚至切除子宮， 嚴重危害婦女身心健康[7]。

目前， CSP的發病機制尚未完全了解， 本研究認為可能與以下兩點有關：①剖宮產手術損傷了患者的蛻膜基底， 導致微小裂口的存在;②流產后， 患者的子宮內膜和瘢痕可能會受到損害。如果孕卵的運行速度比較快， 但它不具備種植能力， 將繼續運行到瘢痕處并侵入肌肉層。常規藥物治療使用甲氨蝶呤， 缺點在于副反應多， 抑殺胚胎的時間長， 且容易造成子宮出血[8]。清宮術應用于CSP患者， 其根本目的在于終止妊娠， 防止發生嚴重并發癥， 但實際手術操作過程中容易發生大出血現象。常規紗布填塞、藥物治療等方法會因為外界因素、患者不同體質的影響， 治療效果可能并不理想。

宮腔內放置球囊進行壓迫止血優勢明顯：①可與子宮保持最大限度的緊密貼合， 并進行均勻壓迫;②止血作用確切， 還能同時對出血量進行監測;③可顯著降低宮腔感染發生率， 且取材不復雜， 操作難度小。文獻報道的治療方案一般是以預防出血、清除妊娠物、減少并發癥為目的， 各種方法都有其自身的優勢， 但也存在不足。如肌內、靜脈或妊娠囊內注射甲氨蝶呤的保守治療， 簡單易操作， 但部分患者HCG下降正常所需時間甚至長達4個月， 并容易出現持續陰道流血。甲氨蝶呤預處理后或直接行經腹、經腹腔鏡、經陰道行妊娠病灶清除術， 治療徹底， 但治療住院時間延長， 費用增加， 存在麻醉風險， 且再次縫合切口仍然有切口愈合不良、竇道形成的可能。子宮動脈栓塞化療后行清宮術， 可顯著減少病灶血供， 達到迅速止血目的， 但介入治療后， 由于子宮充血水腫仍可能大出血、甚至還增加子宮穿孔的風險， 多數基層醫院缺乏介入設備， 難以普遍開展。本研究納入病例將超聲引導下手術及球囊壓迫止血結合在一起， 可降低手術過程中發生大出血率， 提高治療成功率， 與謝冰帆等[9]的研究結果一致。

超聲引導下清宮術避免了藥物保守治療盲目的等待， 同時大大降低了盲目手術帶來的膀胱損傷等嚴重并發癥。CSP手術不論采取何種手術方式， 醫患最擔心的就是術中、術后出血。本治療方案采用球囊壓迫止血為治療成功增加了更大的可能性， 本研究結果顯示， 40例患者中治愈35例， 其中出血量為（75±5）ml， 均<80 ml， 與李軒宇[10]研究結果一致。同時該治療方案因費用低， 患者痛苦小， 真正做到了微創， 患者無論從經濟、身體還是精神上都愿意接受。CSP的治療方式多樣， 如何根據患者的超聲分型、陰道流血情況選擇個體化治療方法顯得尤為重要。既要防止過度治療， 浪費醫療資源， 又要防止大出血、子宮穿孔等并發癥的發生。本研究結果表明， 超聲分型、超聲監測清宮、留置宮腔球囊壓迫止血可以安全應用于內生型CSP， 該方法不受設備及人員的限制， 可在各級醫院開展。但對于外生型及肌層消失的包塊型建議避免選擇該方案。

參考文獻

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[9] 謝冰帆， 陳勇. 甲氨蝶呤聯合宮腔鏡下清宮術后球囊壓迫治療剖宮產瘢痕部位妊娠臨床觀察. 實用婦科內分泌雜志（電子版）， 2018， 5（20）：67-68.

[10] 李軒宇. 宮腔鏡聯合清宮術治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效. 中國社區醫師， 2018， 34（18）：58， 60.

[收稿日期：2020-03-19]