結直腸癌腹腔鏡手術患者術后腸梗阻發生情況及其治療研究

肖康明 吳禮武 楊明威

【摘要】 目的 探討結直腸癌腹腔鏡手術患者術后腸梗阻發生情況及其治療的方案。方法 200例行結直腸癌腹腔鏡手術的結直腸癌患者， 術后觀察患者出院后30 d的腸梗阻發生情況， 并分析患者腸梗阻類型及其占比情況， 記錄術后腸梗阻治療方案， 監測患者術后并發癥發生情況， 隨訪6個月觀察患者轉歸及預后。結果 經影像學檢查確診， 術后腸梗阻發生率為11.00%（22/200）， 其中， 14例為炎性腸梗阻， 7例為機械性腸梗阻， 1例為麻痹性腸梗阻， 其中炎性腸梗阻占比63.64%顯著高于機械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%。22例術后腸梗阻患者中， 手術治療者4例（18.18%）， 保守治療者18例（81.82%）。3例炎性腸梗阻和1例機械性腸梗阻患者手術后治愈， 隨訪6個月未見再次腸粘連、腸梗阻。11例炎性腸梗阻患者保守治療后治愈， 隨訪期間2例（18.18%）發生腸粘連， 1例（9.09%）再發腸梗阻。6例機械性腸梗阻患者保守治療后治愈， 隨訪期間出現1例（16.67%）再發腸梗阻。1例麻痹性腸梗阻患者保守治療治愈后隨訪未見再發腸梗阻。4例手術治療的腸梗阻患者術后出現1例切口延遲愈合、1例尿潴留， 未見其他并發癥， 預后良好。結論 結直腸癌腹腔鏡手術患者術后存在一定的腸梗阻風險， 應根據患者癥狀密切觀察， 并及時手術治療， 以改善預后， 降低腸粘連、再發腸梗阻風險。

【關鍵詞】 結直腸癌;腹腔鏡手術;術后腸梗阻;發生率;治療方案;轉歸預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.023

我國是結直腸癌發病率較高的國家之一， 其發病率約占惡性腫瘤總數的10%以上， 且呈上升趨勢， 防治形勢日趨嚴峻。根治性切除術是結直腸癌治療的可靠療法， 傳統開腹術式損傷較大， 隨著腹腔鏡技術的不斷優化改進， 結直腸癌根治術的腹腔鏡術式也逐漸完善， 臨床開展率不斷提升[1， 2]。與開腹術式相比， 腹腔鏡術式的術后并發癥發生率顯著降低， 但是術后腸梗阻發生率仍較高， 對患者的后續治療較為不利， 嚴重者可危及患者生命安全。為此， 應進一步明確結直腸癌腹腔鏡手術患者術后腸梗阻發生風險及具體數值， 同時探索可靠的治療方案。本研究選取2015年1月～2019年6月本院行結直腸癌腹腔鏡手術的200例結直腸癌患者， 對術后腸梗阻發生情況進行統計和分析， 并追蹤了術后腸梗阻患者的治療方案、療效、術后并發癥及轉歸情況， 現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2019年6月本院收治的200例行結直腸癌腹腔鏡手術的結直腸癌患者。所有患者均行病理組織學檢查確診為結直腸癌， 患者均擇期行結直腸癌腹腔鏡根治術， 術中均行病灶清除及淋巴結清掃， 必要時聯合腹腔化療。200例患者中， 男119例， 女81例;年齡38～76歲， 平均年齡（57.11±19.02）歲;其中110例直腸癌， 90例結腸癌;TNM分期：12例Ⅰ期、59例Ⅱ期、129例Ⅲ期。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：臨床資料完整;原發性結直腸癌;首次腹部手術;結直腸癌根治術中未見嚴重并發癥;自愿參與本次研究， 并簽署知情同意書。排除標準：腹腔鏡手術禁忌證者;合并其他惡性腫瘤者;遠處轉移或腹腔種植者;結直腸癌根治術出現腹部感染性膿腫等嚴重并發癥者;合并嚴重的器質性疾病;并發吻合口瘺者;術前合并其他消化系統疾病者;術前預期生存期<3個月者;圍術期死亡者等。

1. 3 術后腸梗阻治療方法

1. 3. 1 保守治療 確診單純性/不完全性廣泛粘連的腸梗阻患者， 先行非手術治療， 常規禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、抗炎、糾正電解質紊亂、調整腸道功能、腸外營養支持治療， 觀察期間出現進展表現立即轉為手術治療， 觀察24～48 h后仍無顯著改善者， 考慮實施手術治療。

1. 3. 2 腹腔鏡手術 確診術后腸梗阻的患者均行氣管插管全身麻醉， 隨后行手術治療。術前影像學檢查確定梗阻的位置和范圍。患者截石位， 頭高腳低， 根據梗阻位置確定穿刺點， 采用常規四孔法， 建立氣腹[壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）];腹腔鏡下觀察梗阻部位腸管與周圍組織的關系， 觀察有無轉移病灶， 切斷分離粘連帶， 結扎處理局部血管， 離斷結直腸區域， 先游離內側， 再游離外側， 行簡單切斷分離、腸切除吻合術， 若吻合困難， 可先行造瘺術;術中盡量清除壞死組織。根據患者病變情況清除附近淋巴結及附近脂肪， 生理鹽水徹底沖洗， 置入引流， 徹底止血后，?關腹。

1. 3. 3 開腹手術 術前影像學檢查分析梗阻位置及與周圍組織關系， 確定手術入路。術中開腹后， 觀察梗阻腸管的水腫、壞死情況， 若情況嚴重， 粘連緊密， 腸襻分離困難， 考慮行腸切除吻合術， 吻合困難者， 先行造瘺術;粘連區域較小、腸管基本正常者， 切斷分離即可;粘連廣發者行腸排列術。腸襻緊密粘連無法切除分離者， 立即行梗阻部位遠、近端腸管側側吻合術。

1. 4 觀察指標

1. 4. 1 術后腸梗阻發生情況 術后觀察患者出院后30 d的腸梗阻發生情況， 并分析患者腸梗阻類型及其占比情況。

1. 4. 2 術后腸梗阻治療效果 記錄術后腸梗阻治療方案， 監測患者術后并發癥發生情況， 隨訪6個月觀察患者轉歸及預后。

2 結果

2. 1 術后腸梗阻發生情況統計 200例結直腸癌腹腔鏡手術后72 h內， 腸道功能恢復者164例， 剩余36例患者持續監測， 術后72～96 h內有14例患者腸道功能恢復， 22例患者腸道功能未恢復， 占術后72 h內未恢復腸道功能患者的61.11%， 經影像學檢查確診為術后腸梗阻， 發生率為11.00%（22/200）。22例腸梗阻患者中， 14例為炎性腸梗阻， 7例為機械性腸梗阻， 1例為麻痹性腸梗阻， 其中炎性腸梗阻占比63.64%顯著高于機械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%。

2. 2 不同類型腸梗阻患者治療效果統計 22例術后腸梗阻患者中， 手術治療者4例（18.18%）， 保守治療者18例（81.82%）。3例炎性腸梗阻和1例機械性腸梗阻患者手術后治愈， 隨訪6個月未見再次腸粘連、腸梗阻。11例炎性腸梗阻患者保守治療后治愈， 隨訪期間2例（18.18%）發生腸粘連， 1例（9.09%）再發腸梗阻。6例機械性腸梗阻患者保守治療后治愈， 隨訪期間出現1例（16.67%）再發腸梗阻。1例麻痹性腸梗阻患者保守治療治愈后隨訪未見再發腸梗阻。4例手術治療的腸梗阻患者術后出現1例切口延遲愈合、1例尿潴留， 未見其他并發癥， 預后良好。

3 討論

隨著結直腸癌腹腔鏡手術開展率的不斷提高， 患者術后腸梗阻發生率呈明顯下降趨勢， 較傳統開腹術式的術后腸梗阻風險降低顯著， 其主要原因為切口小、術野范圍大、腸管無需暴露在空中等， 但是腸梗阻仍是結直腸癌腹腔鏡手術的術后高發并發癥。術后腸梗阻可引起腹痛、腹脹、排便異常等癥狀， 若不及時治療可導致腸管壞死、穿孔， 危及患者生命安全， 同時也影響結直腸癌患者術后化療進程， 增加了二次手術風險， 不利于結直腸癌病情的控制， 因而需采取有效的防治措施[3]。

目前， 尚無結直腸癌腹腔鏡手術后腸梗阻的規范化、統一性防治共識， 但是相關文獻報道逐漸增多， 對于該術后并發癥的關注度逐漸提升。結直腸癌腹腔鏡手術相關文獻報道顯示， 患者術后并發腸梗阻的發生率為4%～8%， 存在較大的差異性[4]。本次研究發現， 納入研究的結直腸癌腹腔鏡手術患者， 術后腸梗阻發生率為11.00%（22/200）， 從其發生率來看， 術后腸梗阻并不罕見， 發病風險較高， 需高度警惕， 盡早發現、盡早治療。但是， 術后腸梗阻早期癥狀并不顯著， 與一般的胃腸不適較為相似， 但是病灶區域的逐漸增大， 其臨床癥狀逐漸明顯， 主要表現為食少納差、體重減輕， 且排便次數增多， 但是里急后重、排便不暢， 隨病程進展， 可出現黑便、新鮮血液便等情況[5]。目前， 對于結直腸癌腹腔鏡手術后腸梗阻的病理機制研究尚不明確， 但是文獻報道顯示， 炎性細胞活化是導致術后腸梗阻的主要病因， 術后腹腔中巨噬細胞受異物刺激， 導致其免疫作用激活， 刺激生成大量細胞因子和炎性因子， 該反應屬于常見的外科應激反應， 但是過于強烈的炎性細胞活化可導致組織液滲出、黏液生成， 加之術中患者腸管屏障受損， 更易受到細菌感染威脅， 進一步促進了免疫反應的強化， 導致腸管水腫， 并加重了腸蠕動功能損傷， 誘發胃腸功能調節和電解質紊亂， 導致腸道內糞便滯留， 逐漸增大而無法自行排出[6， 7]。本次研究也發現， 炎性腸梗阻占比63.64%高于機械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%， 提示術后腸梗阻中炎性腸梗阻較為多見， 術后應高度警惕炎性細胞活化， 采取足量的抗感染、抗炎藥物， 密切監測患者血清炎性因子指標變化， 同時幫助患者下床活動， 促進胃腸道功能盡快恢復， 盡量使患者在術后72 h內完成排氣， 從而降低術后腸梗阻風險。

結直腸癌腹腔鏡手術后腸梗阻的早期控制效果優于晚期， 因而應及時鑒別腸梗阻征象， 一經確診， 立即開始相應診治措施[8-10]。本次研究對患者的治療方案分析發現， 手術治療者共4例（18.18%）， 保守治療者共18例（81.82%）， 可知患者以保守治療為主， 手術率相對較低。此外， 本次研究還發現手術治療腸梗阻的療效較高， 3例炎性腸梗阻和1例機械性腸梗阻患者手術后治愈， 隨訪6個月未見再次腸粘連、腸梗阻。可知手術治療安全可靠， 預后良好。保守治療者也經治愈， 但是存在再次腸粘連、腸梗阻風險， 提示應對術后腸梗阻患者進行長期的監測， 及時發現異常， 及時治療， 以降低手術率。

綜上所述， 結直腸癌腹腔鏡手術患者術后存在一定的腸梗阻風險， 應根據患者癥狀密切觀察， 并及時手術治療， 以改善預后， 降低腸粘連、再發腸梗阻的發生風險。

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[收稿日期：2020-03-23]