對比瘢痕子宮與非瘢痕子宮孕婦剖宮產手術的并發癥發生情況

謝慧

山東煤炭臨沂溫泉療養院婦產科，山東臨沂 276032

剖宮產屬于臨床助產方法的一種， 一般被應用在胎位異常、胎兒宮內窘迫等處理中，可使產程疼痛減少，使母嬰安全性提升[1]。 對于接受了子宮肌瘤剔除術、剖宮產術的婦女，子宮會有瘢痕留下。 近年來，隨著臨床麻醉、剖宮產技術的發展及人們觀念的變化， 剖宮產幾率上升趨勢日趨明顯，基于此，在計劃生育政策的促進下，瘢痕子宮再次妊娠的產婦增多，對于此類孕婦，臨床上大多會施予二次剖宮產術，術后，常有多種并發癥出現[2]。 現階段，瘢痕子宮孕婦再次施予剖宮產的安全性已經成為臨床研究的一個重點問題之一， 該次研究對該院2016 年3 月—2017 年3 月期間200 例瘢痕孕婦與200 例非瘢痕子宮孕婦接受剖宮產后并發癥出現情況進行對比分析， 以期對瘢痕子宮孕婦接受剖宮產的風險性有更進一步的認識，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于該院接受剖宮產的孕婦中選擇200 例， 設置為瘢痕組，年齡 26～43 歲，平均（34.5±5.3）歲；孕周 36～42周，平均（39.2±0.5）周；孕婦體重 48～79 kg，平均（63.5±7.3）kg；與上次妊娠相距 2～8 年，平均（5.1±1.2）年。 在同期于該院接受剖宮產的孕婦中選擇200 例， 設置為常規組， 年齡25～43 歲，平均（33.8±5.6）歲；孕周 36～41 周，平均（39.1±0.3）周；孕婦體重 48～78 kg，平均（63.1±7.2）kg；與上次妊娠相距 2～7 年，平均（5.0±0.3）年。 兩組一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），可展開下文對照分析。 所有患者及家屬均已簽署知情同意書， 且該院倫理委員會已對該研究批準。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①均為二次妊娠孕婦；②二次生產方式均為剖宮產； ③均未曾接受過盆腔、 腹腔鏡方面的手術；④盆腔、腹腔沒有合并相關慢性疾病；⑤均沒有剖宮產手術的相關禁忌證；⑥研究之前進行溝通，都愿意配合參加。（2）排除標準：①雙胎妊娠者；②合并妊娠期糖尿病、高血壓者；③機體有其他嚴重疾病合并存在者；④意識與精神有障礙存在者；⑥不愿意參加者。 該院醫學倫理委員會知曉該次研究，并已經批準。

1.3 方法

兩組均接受剖宮產手術：實施麻醉，起效后，常規組于恥骨聯合上方2～3 cm 處沿生理褶皺做橫向切口，10～12 cm，將脂肪層、筋膜依次切開。 對腹直肌實施鈍性的分離，腹膜得以暴露后，切開，入腹，提起子宮膀胱返折腹膜。 于腹膜返折下 1～2 cm 處， 做一 12 cm 左右的弧形切口， 從上到折返處實施游離。 對膀胱進行約為5 cm 的向下剝離，并往左右實施游離，使子宮下段得以顯露。 于折返切開下2～3 cm 處作橫向切口，約3 cm，注意將胎兒避開，切開需緩慢，破膜后，將羊水吸干凈。 以繃帶剪進行擴充，使切口成為約為12 cm 的弧形切口，手伸入宮腔，轉胎兒頭枕部，使其朝上，往上提，另外一只手于腹外進行推壓，使胎兒順利娩出，隨后將胎兒取出。 瘢痕組則先對瘢痕進行切除，做一切口于腹部原切口處，在與原子宮切口相距2 cm 以上處作橫向的切口，其余步驟與常規組完全一致。 胎兒取出后，對切口實施縫合處理，對盆腔積液、積血進行處理，對出血情況進行檢查，對紗布、器械進行清點，確定無誤后，關腹，術畢。

1.4 觀察內容

①對兩組術中情況（手術用時、出血量、分娩用時）、術后情況（產后出血量、惡露持續時長）進行記錄與對照；②觀察兩組前置胎盤、胎盤植入出血情況；③觀察兩組發生并發癥的具體情況（盆腔腹腔粘連、子宮破裂、產后出血、產后感染）；④對兩組子宮切除情況進行統計分析與比較。

1.5 統計方法

應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，其中計量資料以（）表示，組間比較進行t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中、術后情況

瘢痕組手術用時、分娩用時、產后惡露持續時間明顯較常規組長， 瘢痕組術中及產后的出血量明顯較常規組多，組間差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術中、術后相關情況比較()Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative related conditions in two groups()

表1 兩組術中、術后相關情況比較()Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative related conditions in two groups()

組別 手術用時（min）分娩用時（min）惡露持續（d）術中失血量（mL）產后出血量（mL）瘢痕組（n=200）常規組（n=200）t 值P 值61.3±5.4 48.2±3.9 27.812 0.000 13.1±2.3 7.5±1.2 30.528 0.000 51.2±11.6 40.5±9.7 10.007 0.000 278.5±35.6 163.6±22.1 38.779 0.000 55.6±8.7 41.3±6.5 18.622 0.0000

2.2 胎盤前置與植入出現情況

瘢痕組前置胎盤有19 例，占9.5%（19/200），胎盤植入有 18 例， 占 9.0%（18/200）； 常規組 3 例有前置胎盤，占1.5%（3/200），2 例有胎盤植入，占 1.0%（2/200）。 兩組瘢痕組前置胎盤、 胎盤植入的幾率對比瘢痕組較多但差異有統計學意義（χ2=12.314、13.417，P＜0.05）。

2.3 并發癥出現情況

瘢痕組發生并發癥的幾率是20.0%，常規組是5.0%，組間對比瘢痕組明顯較高， 組間差異有統計學意義 （χ2=20.571，P<0.05），見表 2。

表2 兩組相關并發癥情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of related complications in the two groups[n(%)]

2.4 子宮切除情況

瘢痕組15 例接受了子宮切除術，占7.5%（15/200），常規組2 例接受了子宮切除術，占 1.0%（2/200），兩組對比差異有統計學意義（χ2=10.382，P<0.05）。

3 討論

剖宮產是對高危妊娠、 異常分娩進行處理， 以對產婦、圍產兒生命進行挽救的手段，WHO 提出，剖宮產幾率需控制為10.0%～15.0%，不可超過。但在孕婦觀念、醫學發展等影響下，我國剖宮產率上升趨勢日趨明顯，相關統計顯示，近些年，我國年剖宮產率達到了50.0%左右[3]。 雖然現階段麻醉、手術技術不斷提升、剖宮產的安全性在很大程度上得到了提升，可對陰道助產對母嬰造成的損傷進行避免，在一定程度可使圍產兒、產婦病死率降低。但剖宮產畢竟屬于創傷開放手術的一種，有較大的并發癥風險[4]。

隨著剖宮產率的上升，瘢痕子宮產婦也不斷增多，對于瘢痕子宮孕婦的分娩方式， 臨床上一直有較大爭議存在。 在二次剖宮產的指征中，瘢痕子宮是重要的一條，這主要受家屬對不良妊娠結局的懼怕、 產科醫生風險意識不斷提升的影響，接收到瘢痕子宮孕婦時，部分臨床上過度對陰道分娩子宮破裂的危險性進行強調， 不對陰道試產進行實施，直接施予剖宮產手術[5]。 但近年來，大量研究對瘢痕子宮行陰道分娩的可能性進行了強調， 有研究指出[6]，在二次妊娠的瘢痕子宮孕婦中，僅0.32%至1.40%會有子宮破裂存在。 從這里看來，瘢痕子宮并不是剖宮產的一個絕對性指征，對于有陰道試產指征的孕婦，確保各項準確齊全的前提下，臨床上可施予陰道試產。

此外，瘢痕子宮孕婦妊娠時，胎盤在瘢痕處著床的幾率較大，子宮破裂、前置胎盤等發生的幾率更大，使剖宮產手術難度增大。 同時，瘢痕子宮孕婦再次行剖宮產有較高的并發癥發生率，子宮瘢痕處會變薄，相關功能會受到損壞，胎盤為了能夠得到足夠的營養，就會植入到基底層中， 使胎盤粘連出現， 而在腹腔與盆腔組織結構發生變化、炎癥等影響下，會致使盆腔與腹腔粘連出現[7]。 同時，瘢痕處的子宮彈性較差，會對子宮的收縮力造成影響，使切口撕裂危險性增大，加之粘連、子宮破裂的影響，產后出血極易發生。 再次于瘢痕處作切口，會使切口的愈合受到影響，需要更長的愈合時間，產婦需承受更大創傷，宮頸、陰道中容易有病原體進入，使產后感染出現。

該次研究對瘢痕與非瘢痕子宮產婦的剖宮手術情況進行對照，結果顯示，瘢痕組手術用時、分娩用時、產后惡露持續時間明顯較常規組長， 瘢痕組術中及產后的出血量明顯較常規組多（P<0.05）；瘢痕組前置胎盤、胎盤植入的幾率分別為9.5%、9.0%，與常規組的1.5%、1.0%對照明顯較高；瘢痕組20.0%出現并發癥，相較于常規組的5.0%明顯較高 （P<0.05）， 瘢痕組 15 例接受了子宮切除術，占7.5%（15/200），常規組 2 例接受了子宮切除術，占 1.0%（2/200）（P<0.05）。 嚴傳玉[8]在其文獻研究中觀察組瘢痕子宮剖宮產患者分娩時間的（13.2±1.8）min 與該研究中瘢痕患者分娩用時的（13.1±2.3）min 相差不大，證實該次研究存在一定的可靠性。 可見，相較于非瘢痕子宮，瘢痕子宮孕婦行剖宮產有較大的危險性，不僅手術持續時間長、失血量多，增加產婦痛苦，而且產后出血、產后感染等并發癥多，對一些并發癥進行處理時，往往需對子宮進行切除，對產婦生理、心理造成較大創傷。

大量臨床研究顯示， 我國瘢痕子宮產婦增加的主要原因是未對剖宮產進行嚴格的控制， 瘢痕與非瘢痕子宮比較，前者并發癥發生的可能性較大[9]。 且瘢痕子宮會使腹腔粘連出現，使二次剖宮產入腹的難度增大，產婦需承受較大痛苦。

綜上所述，在產科臨床工作中，一方面，需對剖宮產手術指征進行更為嚴格的把握， 對于不存在指征的孕婦，積極對孕婦及家屬實施健康教育， 使其對陰道自然分娩、破宮產有正確的認識，盡量選擇陰道分娩，以實現剖宮產的有效預防，使瘢痕子宮減少。 另一方面，對于再次妊娠的瘢痕子宮孕婦，對其實施全面性評估，對陰道試產的可能性進行分析，對于無絕對剖宮指征的孕婦，在將相關準備工作做好的前提下，可積極施予陰道試產，以使瘢痕子宮再次妊娠分娩的安全性提升。 此外，產科臨床需不斷對陰道助產技術進行提升，對首次剖宮產指征進行更為嚴格的掌握，使非醫學指征的剖宮產減少，從而使瘢痕子宮減少。