217 例視網膜中央動脈阻塞中醫證型及視力預后分析

王浩，常永業，石慧君，解世朋，趙曉麗，楊潔，張銘連

視網膜中央動脈阻塞 （central retinal artery occlusion,CRAO）是眼科的急癥之一，通常會導致嚴重的視功能損害，大約50%～70%的患者就診時視力在0.01 以下。搶救治療本病的方法很多，包括吸氧、眼球按摩、降低眼壓，以及球后注射阿托品或妥拉蘇林、靜脈注射血管擴張劑及溶栓治療等[1-7]。中醫藥療法也被廣泛應用于CRAO 的治療[8-11]。

CRAO 屬于中醫“暴盲”的范疇，常見的證型包括氣虛血瘀、氣滯血瘀、陰虛陽亢等[12]。目前尚缺乏CRAO 視力預后和中醫證型特點的報道，本研究回顧性分析了217 例在河北省眼科醫院中醫眼科就診的CRAO 患者中醫證型的特點，并探討與其視力預后相關的因素，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013 年1 月—2016 年12 月在河北省眼科醫院中醫眼科住院行中西醫結合治療的CRAO患者，共計217 例，采用回顧性研究。

1.2 診斷標準

CRAO 的診斷主要依靠患者的臨床癥狀、典型的眼底改變或熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）異常[1]。包括：（1）急性發病，突然出現視功能障礙；（2） 眼科檢查見CRAO 相關的視網膜改變，包括視網膜灰白色缺血性水腫，黃斑區櫻桃紅樣改變，視網膜血管變細、動脈搏動，甚至視網膜血管內血流中斷，呈節段樣或斷枝樣等；（3）FFA檢查見視網膜血管充盈延遲，視網膜循環時間延長，甚至視網膜血管無充盈、視網膜靜脈逆向充盈等。

中醫證型依據國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》[13]進行辨證分型，（1）氣滯血瘀證：頭目胸脅脹痛；舌質紫暗，或有瘀斑，苔黃，脈弦或澀。（2）氣虛血瘀證：氣短乏力，面色萎黃，倦怠懶言，形寒肢冷，大便溏泄；舌質淡有瘀斑，脈澀或沉細。（3）肝陽上亢證：或暴怒后突然發病，頭暈頭痛，面色潮紅，煩燥易怒，少寢多夢；舌質紅，苔少，脈弦細。（4）陰虛陽亢證：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細而數。（5）風痰阻絡證：頭眩而重，胸悶，痰稠口苦，惡心欲嘔；苔白或膩，脈滑。

1.3 納入標準

（1）急性發病，突然出現視功能障礙；（2）眼科檢查：見CRAO 相關的視網膜改變，包括視網膜灰白色缺血性水腫，黃斑櫻桃紅斑，視網膜血管變細、動脈搏動，甚至視網膜血管內血流中斷，呈節段樣或斷枝樣等；（3）FFA 檢查：見視網膜血管充盈延遲，視網膜循環時間延長，甚至視網膜血管無充盈、視網膜靜脈逆向充盈等。

1.4 排除標準

（1）合并老年黃斑變性、急性閉角型青光眼等其他嚴重影響視力的疾病，但如患者合并背景型糖尿病視網膜病變、早期的開角型青光眼，由于這些疾病對中心視力影響較小，故不予剔除；（3）就診時眼底檢查已見視神經、視網膜萎縮的患者；（4）未采用中西醫結合的治療方法，或觀察、治療時間在不足7 d的患者，但不包括治療時間不足7 d 而視力顯著恢復（VA≥0.1）者。

1.5 治療方法

所有患者均接受了中西醫結合的治療，包括低流量吸氧、球后注射阿托品注射液、含服硝酸甘油片，口服阿司匹林、維生素B1 片，靜脈使用血管擴張劑，如葛根素等。依據患者的中醫證型，給予中藥湯劑治療：（1）氣滯血瘀證及氣虛血瘀證均給予活血通絡湯加減口服；（2）肝陽上亢證給予潛陽通絡湯加減；（3）陰虛陽亢證給予育陰潛陽通脈湯加減；（4）風痰阻絡證給予滌痰通絡湯加減。

1.6 觀察指標

（1）CRAO 患者初診視力、最終視力的分布情況；（2） 中醫證型的構成比及分布特點；（3）CRAO 視力預后相關的因素。

1.7 操作方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、發病時間、既往病史、就診時及治療后的最佳矯正視力、中醫的辨證分型等，將收集到的臨床信息使用Epidata.3.1 軟件錄入計算機。

為了便于統計分析，通過公式計算將患者的Snellen 視力轉換為logMAR 視力[14]，參照既往的研究[15]和臨床工作中的總結，將數指（finger counting，FC）的logMAR 視力設定為2.0，手動（hand motion，HM）和光感（light perception，LP）設定為2.2，無光感（no light perception，NLP）設定為2.4。

1.8 統計學方法

應用SPSS 18.0 統計軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布或近似正態分布時，采用均數±標準差（）表示，計數資料使用頻數、構成比來描述，使用Pearson 卡方檢驗或Fisher 精確檢驗來比較計數資料，使用獨立變量t 檢驗、秩和檢驗等對計量資料進行比較。雙側檢驗以P<0.05 為差異具有統計學意義。采用多因素logistic 回歸模型來分析與CRAO 眼視力預后相關的因素。

2 結果

2.1 一般情況

217 位CRAO 患者中，男性150 人，占總數的69.12%，女性67 例，占總數的30.88%，男女患者人數比例約為2.24：1。患者的年齡在30～88 歲之間，平均年齡為（58.90±11.60）歲，其中40 歲以下的患者有13 人，占總數的5.99%，而60 歲以上的患者有100 人，占總數的46.08%，40～60 歲的患者有104人，占總數47.92%（表1）。

217 位患者中，伴有高血壓病者155 例，占總數的71.43%，而伴有糖尿病（22 例，10.14%）、心血管疾病（17 例，7.83%）、腦血管疾病（37 例，17.05%）的患者數量要少得多。有吸煙史者91 例，占總數的41.94%，有飲酒史者74 例，占總數的34.10%（表1）。

2.2 發病時間與視力

217 位CRAO 患者的發病時間在1 h～14 d。其中發病在24 h 以內就診者97 例（44.70%），發病90 min內就診者僅1 人，發病4 h 內就診的患者僅16 人，占總人數的7.37%。

就診時，患者的視力在NLP～1.0 之間。初診視力<0.01 者占總數的68.66%（149 只眼），但也有11.98%的CRAO 眼（26 只眼）初診視力≥0.1。經治療后患者的最終視力≥0.1 者有91 只眼，占總數的41.94%，而視力<0.01 者減少到54 眼，占總數的24.88%。通過配對t 檢驗可知，患者的初診logMAR 視力與最終logMAR 視力存在統計學差異（t=15.228，P<0.001），最終視力優于初診視力（表2、3）。

發病90 min 內就診的患者其初診視力為HM，經治療后最終視力僅恢復至FC。Mann-Whitney 檢驗顯示，發病4 h 內就診的16 位患者與發病時間超過4 h 者相比，二者的最終logMAR 視力無統計學差異（Z=-0.52，P=0.606）。根據發病至就診的時間間隔將患者分為4 組：≤24 h 組、24～72 h 組，3～7 d 組和＞7 d 組，通過Kruskal-Wallis 檢驗可知，不同時間段就診的患者發病眼的初診視力存在統計學差異（χ2=18.46，P<0.001），發病時間較久的CRAO 眼就診時的視力優于發病時間較短者，但各組患者的最終視力無統計學差異（χ2=5.64，P=0.130）。

2.3 睫狀-視網膜動脈與CRAO 的視力

217 位患者中，18 位患者入院時拒絕行散瞳眼底照相檢查，共收集到199 位患者入院時的眼底照片。通過評閱其眼底照片，發現有59 只眼存在睫狀-視網膜動脈（睫網動脈），有效百分比為29.65%，其中有20 只眼睫網動脈參與黃斑區視網膜血供（有效百分比10.05%）。通過χ2檢驗可知，單純存在睫網動脈并不能影響CRAO 的初診視力或最終視力，只有睫網動脈參與黃斑區視網膜血供（大睫網動脈）時方可影響CRAO 眼的視力（表4）。

表1 患者的基本信息

表2 CRAO 患者的發病時間與視力[眼只數（%）]

表3 CRAO 患者的發病時間與logMAR 視力

表4 睫狀-視網膜動脈與CRAO 眼的視力[眼只數（%）]

2.4 中醫證型分布特點

217 例患者中，辨證為氣滯血瘀證的患者數量最多，為120 例（55.29%），其次為肝陽上亢證54 例（24.88%），氣虛血瘀證28 例（12.90%），陰虛陽亢證13 例（5.99%），風痰阻絡證2 例（0.92%）（表5）。

表5 CRAO 的中醫證型特點及不同證型患者的視力情況

2.5 最終視力相關因素的logistic 回歸分析

以患者的最終視力 （0：<0.1；1：≥0.1） 為因變量，采用多因素logistic 回歸模型來分析與CRAO 眼視力預后相關的因素，以P<0.05，為差異具有統計學意義。結果顯示，（表6），糖尿病病史（OR=2.60，95%CI 1.04～6.52，P=0.04）、擁有大睫網動脈（OR=6.43，95%CI2.03～20.34，P<0.001）和初診視力≥0.01（OR=13.56，95%CI 3.61～7.82，P<0.001） 是患者較好視力預后的保護因子，而腦血管病病史（OR=0.43，95%CI 0.19～0.97，P=0.041）是CRAO 較好視力預后的危險因素。

表6 CRAO 視力預后的logistic 回歸分析

3 討論

CRAO 通常會造成嚴重的視力損害，但仍有少部分患者發病時可保持一定的視力。在本研究中，接近90%的患者在就診時視力<0.1，其中視力<0.01 者接近70%，但也有約10%的CRAO 眼在發病時視力≥0.3。在相關報道中，80%以上的CRAO 眼就診時視力<0.1，視力在NLP～0.01 之間者超過半數，同時也會有小部分患者發病時視力在0.1 以上[1-4]。Hayreh[1]等通過觀察未接受治療或僅接受眼球按摩治療的CRAO 病例發現，CRAO 眼的視力具有自行恢復的傾向，這就解釋了為什么本研究中發病時間較久的CRAO 眼就診時的視力優于發病時間較短者，他還發現，大約30%的CRAO 眼最終可保持≥0.1的視力。

Hayreh[1]通過動物實驗證實，CRAO 的搶救窗口只有90 min，發病超過4 h 者將會發生嚴重的不可逆性視網膜損害[10]。在本研究中，僅1 只眼在發病90 min 內得到救治，但其視力也并未得到顯著的恢復。少數患者可在發病4 h 內就診，其最終視力與發病時間＞4 h 的患者并沒有統計學差異。事實上，搶救窗口期提出的前題是擁有療效確切的、能夠迅速恢復視網膜動脈血流的治療手段，但目前并沒有哪種治療方法被證實可以迅速恢復CRAO 時的視網膜血流。CRAO 眼的視力有自行恢復的傾向[1]，提示CRAO 發生后仍存在有活性、有功能的視網膜，如何保護這些殘存的視網膜的功能就顯得十分重要。本組患者在使用吸氧、球后注射阿托品、靜脈注射血管擴張劑等傳統治療方法的基礎上，加用了中藥治療。中藥含有復雜的化學成份，通過多種機制對人體產生影響，能夠改善循環，增加血供，減輕組織的再灌注損傷，促進缺血組織的功能恢復。在Hayreh 的報道中[1]，大約30%的CRAO 眼視力可恢復至0.1 或更高，而在本研究中，最終視力≥0.1 者超過40%，提示中西醫結合治療可能會使CRAO 患者受益更大。

CRAO 屬于中醫“暴盲”的范疇。通過對217 例CRAO 患者的中醫證型分布特點進行分析后得知，氣滯血瘀證、肝陽上亢證、氣虛血瘀證為其主要的中醫證型，陰虛陽亢證、風痰阻絡證相對少見。氣滯血瘀證在視網膜中央動脈阻塞患者中所占比例最大。視網膜動脈阻塞為臨床常見的一種缺血性眼病，這與“目絡理論”中有關缺血性眼病的主要病機是“目絡瘀阻”相一致。絡病理論認為，目絡為經絡的終末小分支，其生理特點是“以通為用”，氣滯、氣虛是缺血性眼病的發病基礎，在治療上，應遵循“調血通絡”的原則，根據病情的虛實而有所偏重。氣虛血瘀者，以益氣養血為先；氣滯血瘀者，以活血通絡為主。在用藥上注重使用調血、理氣、通絡之味，采用辛味藥以暢通絡氣，如荊芥、郁金、防風等；應用蟲類藥治療久病入絡沉疴患者，如地龍、全蝎、水蛭等。常用的治法有活血通絡、養血通絡、化痰通絡、滋陰通絡、潛陽通絡等[15-17]。

本研究通過logistic 回歸分析發現，較好的初診視力、存在大睫網動脈（參與黃斑區視網膜血供）和糖尿病病史是CRAO 較好視力的保護因素，而既往的腦血管病病史是CRAO 較好視力預后的危險因素。糖尿病可導致視網膜長期處于慢性缺氧環境中，這可能會增強視網膜對急性缺血的耐受能力，從而使糖尿病成為CRAO 視力預后的保護因素。老年人的腦血管病是嚴重的病變，當CRAO 患者同時伴有腦血管病變時，背后所反映出的信息是嚴重的系統性血管病變。

綜上所述，CRAO 是一種嚴重影響視力的眼病，但一部分CRAO 眼可最終恢復一定的視力，氣滯血瘀證、肝陽上亢證、氣虛血瘀證是CRAO 主要的中醫證型，較好的初診視力、存在大睫網動脈和糖尿病病史是CRAO 較好視力的保護因素，而既往的腦血管病病史是CRAO 較好視力預后的危險因素。