多支架輔助彈簧圈栓塞和密網支架治療顱內寬頸大動脈瘤效果比較

陳衍江， 權 濤， 徐浩文， 郭新賓， 管 生

隨著技術進步和器械發展,顱內動脈瘤血管內治療逐漸成為臨床首選。 但顱內寬頸大動脈瘤治療仍具有挑戰性。 多支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸大動脈瘤,有助于固定彈簧圈、保護分支血管、提高瘤頸金屬覆蓋率,已證實有較高的動脈瘤完全愈合率和較低的并發癥發生率［1-2］；而密網支架自臨床應用以來,改變了動脈瘤治療理念,不僅對頸內動脈顱內段未破裂寬頸動脈瘤療效顯著［3-5］,而且對破 裂［6］、其 他 位 置［7-8］、復 雜 瘤 體［9］等 動 脈 瘤 也 取 得了不錯的療效。目前對這兩種術式治療顱內寬頸大動脈瘤的效果對比尚不明確。 本研究回顧性分析2012 年1 月至2019 年1 月鄭州大學第一附屬醫院采用多支架輔助彈簧圈栓塞與密網支架治療的顱內動脈瘤患者的臨床和影像學資料,比較兩種術式的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2012 年1 月至2019 年1 月收治的顱內動脈瘤患者共63 例。 入選標準: 動脈瘤直徑≥10 mm、 瘤頸≥4 mm 或動脈瘤體頸比＜2。 63例中男28 例,女35 例；年齡21～76 歲,平均（53.2±12.7）歲；動脈瘤破裂7 例（Hunt-Hess 分級均為Ⅰ～Ⅱ級）,未破裂56 例；動脈瘤位置:頸內動脈33 例,大腦中動脈8 例,椎動脈14 例,基底動脈4 例,大腦前動脈1 例,大腦后動脈3 例；動脈瘤直徑10～45 mm,平均（16.5±6.5） mm；動脈瘤瘤頸4～30 mm,平均（11.6±5.4） mm。 根據植入支架類型,分為多支架輔助彈簧圈栓塞組（n=30）和密網支架組（n=33）。

1.2 治療方法

根據患者一般情況、影像學檢查結果,由多名經驗豐富的神經介入科醫師制定手術預案。 全身麻醉并全身肝素化下,先行血管3D 造影,選擇合適工作投照位；路圖下6～8 F 導引導管送入近端血管提供支撐,經微導絲配合支架微導管超選至載瘤動脈遠端,撤出微導絲；經支架微導管輸送支架至頭端,路圖下準確定位并緩慢回撤微導管、釋放支架（若需輔助彈簧圈,則彈簧圈微導管頭端合適塑形后送至動脈瘤腔內,同時半釋放支架,緩慢填塞動脈瘤直至栓塞滿意）； 復查造影觀察動脈瘤顯影情況及載瘤動脈通暢情況（根據情況可行DynaCT 評估支架貼壁情況）。

1.3 圍手術期用藥

動脈瘤未破裂患者術前至少口服阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d）5 d,根據基因型調整藥物劑量（中等代謝時增加氯吡格雷至150 mg/d,慢代謝則更換氯吡格雷為替格瑞洛90 mg/d）,并檢測血栓彈力圖或血小板抑制率。 動脈瘤破裂患者術中支架植入后給予替羅非班并持續12 h,泵完前1 h重疊口服阿司匹林（300 mg）＋氯吡格雷（300 mg）。術后患者長期口服阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d）。

1.4 療效評價和隨訪

通過雙容積成像等處理技術,以Raymond 分級標準評估動脈瘤填塞程度。 Raymond 分級Ⅰ級:完全栓塞（動脈瘤體和瘤頸均無對比劑充盈）；Ⅱ級:瘤頸殘留（動脈瘤頸有對比劑充盈,瘤體無對比劑充盈）；Ⅲ級:部分栓塞（動脈瘤體有對比劑充盈）。臨床隨訪評價采用改良Rankin 量表（mRS）評分,影像學隨訪評價由2 名神經介入科醫師共同完成,評定動脈瘤Raymond 分級,若產生差異則通過商討達成一致。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。 計數資料以百分數表示, 兩組間比較用卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料以均數±標準差表示,兩組間比較用t 檢驗。 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

患者臨床資料顯示,兩組患者性別和年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；密網支架組破裂動脈瘤占比、動脈瘤位置、動脈瘤直徑與多支架輔助彈簧圈栓塞組差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組瘤頸比較差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。 兩組患者手術均成功實施。 多支架輔助彈簧圈栓塞組患者中12 例各植入2 枚Enterprise, 4 例各植入2 枚低剖面可視化腔內支架（LVIS）,4 例各植入2 枚Solitaire,2 例各植入2 枚Leo,2 例各植入Enterprise+LVIS,1例植入Enterprise+Solitaire,1 例植入LVIS+Solitaire,2 例各植入3 枚Enterprise,1 例植入Enterprise+Leo,1 例植入3 枚LVIS。 密網支架組患者中28 例植入Pipeline,5 例植入Tubrige；9 例單純密網支架,24 例密網支架+彈簧圈。 多支架輔助彈簧圈栓塞組術后即刻動脈瘤栓塞程度低于密網支架組（P＜0.05）,見表2。 術后多支架輔助彈簧圈栓塞組1 例大腦中動脈動脈瘤患者出現穿支病變所致對側肌力障礙,1例基底動脈動脈瘤患者出現穿支閉塞所致構音障礙,1 例基底動脈動脈瘤患者出現橋腦梗死所致左側肌力障礙（10%,3/30）；密網支架組1 例基底動脈動脈瘤患者術后出現穿支閉塞所致永久性排尿功能障礙（3%,1/33）。 兩組手術相關并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

63 例患者均獲臨床和影像學隨訪3～25 個月,平均（11.9±5.6）個月。 隨訪結果顯示,密網支架組復發率低于多支架輔助彈簧圈栓塞組（P＜0.05）,兩組動脈瘤栓塞程度、預后（mRS 評分）差異均無統計學意義（P＞0.05）,見表2。

3 討論

本研究中密網支架組患者顱內動脈瘤平均直徑大于多支架輔助彈簧圈栓塞組,原因是兩種術式均適合應用情況下,本研究傾向采用密網支架治療較大的動脈瘤。 術后隨訪顯示密網支架組患者復發率顯著低于多支架輔助彈簧圈栓塞組,兩組預后無差異,均為良好。

表2 兩組患者臨床和隨訪資料比較

密網支架治療顱內破裂動脈瘤仍存在爭議。 本研究中密網支架治療破裂動脈瘤僅1 例, 預后良好。 Cagnazzo 等［6］報道密網支架治療顱內破裂動脈瘤后手術相關并發癥發生率為18.8%（42/223）,其中后循環并發癥發生率為22.2%（16/72）,多支架比單支架并發癥發生率更高（26%對10%）,術后動脈瘤出血發生率為2.2%（5/223）,且在術后72 h 內更易發生。Ten Brinck 等［10］報道密網支架治療顱內破裂動脈瘤后手術相關并發癥發生率為45.5%（20/44）,永久性神經功能缺陷為27.3%（12/44）,5 例（11.4%）動脈瘤再次破裂。 密網支架治療顱內破裂動脈瘤面臨的主要問題是抗血小板藥物應用,其可能與動脈瘤出血并發癥相關。 為此,本研究對破裂的寬頸大動脈瘤首選支架輔助下彈簧圈栓塞術。 顱內破裂動脈瘤支架植入治療時缺血并發癥風險須與出血并發癥風險相權衡,但迄今尚無隨機對照試驗研究結果用于指導最佳用藥及劑量或給藥時間,只能依據臨床經驗。

有研究表明,顱內動脈瘤閉塞率與瘤頸處支架金屬覆蓋率呈正相關［11］。 LVIS 支架金屬覆蓋率約為23%,密網支架金屬覆蓋率為30%～35%。Wang 等［12］采用計算流體力學（CFD）技術構建3 種顱內動脈瘤模型并比較不同支架植入對血流動力學的影響,結果顯示單枚LVIS 在減少血流和壁面剪切應力方面優于雙Enterprise,雙LVIS 比密網支架具有更好的血流導向效果。 但本研究中4 例雙LVIS 術后有2例復發, 提示雙LVIS 重疊技術雖一定程度上起到增強支撐力和改變血流方向的作用［13］,金屬覆蓋率增加,類似于密網支架,但仍無法達到密網支架技術效果。 此外,動脈瘤閉塞及復發不僅取決于血流動力學因素,支架內皮化和其他生物病理學因素也起到關鍵作用［14］。

本研究中密網支架組術后即刻栓塞程度較低于多支架輔助彈簧圈栓塞組,這是由于多支架輔助彈簧圈栓塞治療通常追求密集填塞,尤其是瘤頸處密集栓塞,密網支架組術式則根據動脈瘤大小給予適當填圈（24 例）或不填圈（9 例）,而隨訪時兩組動脈瘤栓塞程度無差異。 有研究顯示密網支架聯合彈簧圈治療與單純密網支架治療相比僅增加手術時間,兩者總體并發癥發生率無差異［15］。 Park 等［16］研究發現Pipeline 輔助彈簧圈栓塞術后再治療比率低于單純Pipeline 治療, 單純密網支架治療大動脈瘤后再治療比率較高于小動脈瘤。 有研究報道密網支架聯合彈簧圈治療可降低動脈瘤內血流速度和壁面剪切應力,彈簧圈通過改變瘤腔形態減緩瘤壁血流沖刷,減少動脈瘤壁搏動,從而促進血栓形成,保護脆弱的動脈瘤壁［17］。 但密網支架聯合彈簧圈治療顱內動脈瘤的必要性和有效性,仍需前瞻性隨機對照試驗研究加以證實。 密網支架可通過促進動脈瘤內血栓形成緩解動脈瘤占位效應,最終將動脈瘤與載瘤動脈隔絕［18］,同時減輕動脈瘤內血流搏動,保護動脈瘤免受血流劇烈沖擊的影響［19］。 但密網支架治療也存在一些問題,如動脈瘤破裂、穿支動脈閉塞、支架內狹窄等［20］,且有較高的小動脈血栓栓塞事件發生率［21］。 這也是本研究中密網支架較少應用于大腦中動脈和椎基底動脈的原因。 密網支架治療顱內寬頸大動脈瘤與傳統治療相比具有一定優勢［22-23］, 但仍需大樣本隨機對照試驗研究予以證明, 而密網支架與傳統治療相比操作相對簡單,或許在未來一段時間臨床上更常見。 本研究不足之處:單中心回顧性分析且樣本量較少,數據可能存在一定的誤差；Raymond 分級評估動脈瘤具有一定的主觀性,可能有偏差。

總之,多支架輔助彈簧圈栓塞術和密網支架均為顱內寬頸大動脈瘤的有效治療方法。 即使動脈瘤直徑較大,密網支架組復發率也低于多支架輔助彈簧圈栓塞組,但仍需大樣本臨床研究進一步證實。