紫外線光譜吸收實時監測Kt/V對血液透析充分性評估的單中心研究

郭清春 李娣昕 張書紅

【摘要】目的 本研究旨在探討紫外線光譜吸收實時監測spKt/V與常規采血結果之間的相關性與一致性。方法 選取規律血液透析患者117例，其中男性64名（54.7%），平均年齡53.7±12.5歲，在同一次透析治療中分別記錄Adimea在線監測與采血Daugirdas公式計算spKt/V值。通過直線相關分析（Pearson相關分析）和一致性分析了解二者相關性與一致性的情況。結果 采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監測spKt/V平均值為1.58±0.23，差均值為-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血與在線監測spKt/V間存在顯著差異性（P<0.001）。直線相關分析Pearson相關系數γ=0.857，P<0.001，說明采血與在線監測Kt/V高度相關。一致性檢驗得出兩者組內相關系數ICC為0.815，P<0.001，可重復性較好。結論 通過Adimea利用透析廢液紫外線吸收的原理在線監測spKt/V與采血spKt/V有良好的相關性與一致性。因此，在日常透析治療中是可行的，具有實時、連續的特點，不會影響患者的治療過程，較常規采血監測更具獨特的優勢。

【關鍵詞】Kt/V;Adimea;在線監測;血液透析

【中圖分類號】R552 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-015-03

維持性血液透析患者的死亡率與透析充分性密切相關。1985年，Gotch等人[1]通過NCDS研究首先提出了透析器溶質清除率 （K） 結合治療時間 （t） 以及患者體內尿素分布容積 （V） 來評估血液透析治療效果的概念，即Kt/V，并展示其與預后的關聯。而后，很多其他研究提出Kt/V與透析患者的死亡率相關。目前，盡管一些研究就Kt/V是否能代表透析充分性提出了質疑，但仍是評估患者透析充分性最常用的指標之一，多數指南推薦每周三次透析的患者，最小spKt/V劑量應達到1.2[2，3]。實際工作中，由于經濟水平、患者依從性等差異，各血透中心監測Kt/V頻率并不一致，條件較好的中心一般也僅能做到平均三個月一次的監測頻率，且在每次治療結束前，不能預測本次結果是否達標，因此也無法在治療過程中作出正確的透析參數調整以便達到充分透析。部分中心甚至存在采血時機與操作上的不規范，進而影響結果的準確性。近年來，出現了許多不同的方法和設備來在線監測Kt/V。其中，聯機紫外線分光光度計（Adimea）可通過治療過程中特定波長紫外線吸收率與尿素分子量特異性關聯的原理來測量治療過程的尿素清除率，實時連續監測Kt/V，從而保證患者透析充分性的達成。本研究即旨在探討紫外線光譜吸收實時監測spKt/V與常規采血結果之間的相關性與一致性。

對象與方法

一、研究對象

本研究為單中心研究，選取2019年3月至2019年6月期間于樂山嘉定醫院血透室穩定治療的117名患者入組，排除了急性心腦血管疾病、感染等并發癥，腎臟科醫師告知患者相關信息并征得同意。入組的患者每周接受2-3次血液透析治療，每次4小時。原發病為慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎臟病22例，高血壓腎損害17例，腎病綜合征（病理不詳）、狼瘡性腎炎、多囊腎、痛風腎病各2例，ANCA相關性腎炎1例，原因不詳46例。采用貝朗愛敦德佳透析機，安裝有紫外線分光光度計（Adimea），貝朗愛敦HIPS12，HIPS18，xevonta12，xevonta18透析器。低通量或高通量透析模式，透析液流量500ml/min，血流量180-260ml/min，血管通路為自體動靜脈內瘺或長期導管。

二、研究方法

在同一次透析治療中分別記錄Adimea在線監測與采血Daugirdas公式計算spKt/V值。

從高效液相色譜（HPLC）的研究得知[4]，尿毒癥患者體內許多的殘留物質如尿素等可以通過紫外線吸收來測量。而后有學者發現，傳統采血法測得的eKt/V值與280nm波長紫外線吸收所得到的eKt/V值有非常好的相關性[5]。德佳透析機配備的Adimea在線監測Kt/V系統便是通過治療過程中特定波長紫外線吸收率與尿素分子量特異性關聯的原理來測量治療過程的尿素清除率。在透析廢液中，特定波長的紫外線從發射部位發出，穿過透析廢液后被接收部位接收，透析廢液中的物質如尿素分子會吸收發射的紫外線，紫外線的衰減程度將被接收部位感知。根據監測治療開始到結束接收部位紫外線下降的讀數，可以了解尿素從人體的清除情況。

血樣在治療前、后各被采集1次，應用《血液凈化標準操作規程（2010版）》建議的相關采血標準流程操作（透析前的血液樣本必須在注射生理鹽水、肝素或其他潛在稀釋劑之前從血管通路的動脈端采集;透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為50 ml/min，等待15 s后從動脈端采血。）[3]使得通路及心肺再循環所導致的誤差最小化。而后通過第二代Daugirdas公式來計算透析充分性指標。

Daugirdas公式：spKt/V= -ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R） ×UF/W

（ln：自然對數;R：透析后尿素/透析前尿素; t：血液凈化治療時間（h）;UF：超濾量（L）;W：透析后體重（Kg））

三、統計學處理

患者的性別、年齡、血流量、Adimea在線監測與采血公式計算的spKt/V、血管通路類別及實驗室檢查等數據將被收集。計量資料以均數±標準差（非正態分布以中位數及四分位數間距）表示，對于配對樣本使用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗。相應變量的直線相關分析（Pearson相關分析）和一致性會被配對分析（可信區間：95%）。P<0.05被視為具有統計學意義。所有的數據應用SPSS 22.0進行計算及分析。

結果

一、患者基本資料

本研究共納入117名患者，其中男性64名（54.7%），平均年齡53.7±12.5歲，93名患者使用自體動靜脈內瘺（79.5%），24名患者使用中心靜脈長期導管（20.5%）為血管通路。患者其他基本資料請見表1。

二、Adimea在線監測與采血法計算spKt/V的相關性與一致性分析

采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監測spKt/V平均值為1.58±0.23，差均值為-0.072（95%CI： -0.094至-0.050），采血與在線監測spKt/V間存在顯著差異性（P<0.001）。直線相關分析Pearson相關系數γ=0.857，P<0.001，說明采血與在線監測Kt/V高度相關。（圖1顯示了采血spKt/V與Adimea在線監測spKt/V的散點圖）一致性檢驗得出兩者組內相關系數ICC為0.815，P<0.001，可重復性較好。圖2為采血spKt/V與Adimea在線監測spKt/V的Bland-Altman圖，可以看出，5.98%（7/117）的點在95%的一致性界限外。在一致性界限范圍內，Adimea在線監測與采血spKt/V相比，差值平均值為-0.072，95%一致性界限為-0.31-0.17。

討論

NKF-KDOQI血液透析充分性工作組于2015年更新的指南中指出[3]，針對單次血液透析治療，建議spKt/V達到1.4，至少要達到1.2以上，且至少每月需評估一次。我國血液透析充分性臨床實踐指南推薦單次透析spKt/V≥1.2，條件允許時spKt/V≥1.4更佳，監測頻率推薦每3個月1次，建議有條件的血液透析中心每月1次。實際上，在一些發達國家，已在實踐從每月采血檢測Kt/V轉變為在每次透析過程中使用在線監測手段，并且無需血液檢查[6]。

土耳其的DOPPS研究顯示，2013-2015年間，土耳其，歐洲其他7個國家，北美及日本的平均Kt/V分別為1.61，1.57，1.56與1.42[7]。而根據我國透析登記的報導，近年我國的透析充分性總體達標率大約在55-60%左右。因我國地勢遼闊，各省市經濟發展情況不一，一線城市血透患者達標率較高，在70-86%左右[8，9];經濟落后地區血透患者spKt/V一般低于1.2（但多大于1.1），達標率約在50-60%[10，11]。與發達國家相比，我國透析充分性的工作仍存在一定的差距。

現今，采血后應用第二代Daugirdas公式計算spKt/V是臨床上使用最廣泛的監測spKt/V的方法之一。然而，這種方法存在著以下不足[12]：（1） 采血操作欠規范和實驗室誤差可能會影響結果的穩定性;（2）只能反映采血當次的透析效果，未采血的透析則未被評估;（3） 在本次治療結束前無法得知充分性結果，不能實時監測與提前干預，幫助透析達標;（4） 頻繁的采血監測需要多次血標本的采集，導致血液丟失及患者經濟負擔，患者依從性降低。近年來，出現了許多不同的方法來在線監測Kt/V，如電導度方法、分光光度法等。本研究利用德佳血液透析機配備的紫外線分光光度計（Adimea），通過特定波長紫外線吸收率與尿素分子量特異性關聯的原理來實現在線監測Kt/V。

本研究發現，采血spKt/V平均值為1.50±0.22，Adimea在線監測spKt/V平均值為1.58±0.23。直線相關分析Pearson相關系數γ=0.857，P<0.001;一致性檢驗得出兩者組內相關系數ICC為0.815，P<0.001。結果顯示在線監測與采血法有很高的相關性與一致性，說明Adimea在線監測spKt/V可重復性好。

然而，在線監測的spKt/V值比采血法獲得的spKt/V值高5.3%，并且兩組均值具有顯著差異性。Castellarnau等人[12]在其研究中將患者分為兩組，第一組將根據紫外線衰減所測算的Kt/V與連續采血檢測Kt/V的“金標準”進行比較，第二組將根據紫外線測算的eKt/V與常規情況下采血并根據Daugirdas公式計算出eKt/V結果進行比較。這種舉措是為了避免因透析后采血不規范而造成的數據不準確。試驗結果表明，第一組兩種方法得出的SpKt/V Pearson相關系數為0.93，一致性檢驗為0.92;而第二組兩種方法得出的SpKt/V Pearson相關系數為0.79，一致性檢驗為0.79。研究者認為，第二組相對較低的相關性和一致性，主要是受傳統采血化驗方法的固有誤差所致。因此可以推斷，本研究中Adimea在線監測spKt/V與采血法的差異，可能是由于采血法本身受操作影響較大，其數值不夠準確導致的。

相比于紫外線分光光度法，電導度法在線監測Kt/V的測量誤差可能會更大。這可能是由于電導度法計算Kt/V時需要估算V值，而使用Watson公式估算的V值并不適用于身體組分較為特殊的人群[13，14]，如肥胖或瘦小患者。此外，設備在研發過程中可能對亞洲或中國人群研究較少，故導致公式中的校正參數不適合中國人群[15]。一項針對電導度法在線監測的研究表明[16]，基于watson公式估算V的在線監測值 （KOCM t）/VWat與抽血法 （Kt/V）sp的相關度為0.58。同樣的患者如使用身體成分監測儀測量V值，（KOCM t）/VBCM與 （Kt/V）sp 的相關度則會提升至0.72。在紫外線分光光度法中，K/V的值是直接通過衰減曲線得到的，后續只需與治療時間相乘即可得到Kt/V值，因此減少了相關的誤差。有研究指出[17]，針對eKt/V在線監測，紫外線分光光度法比電導度法的平均偏差更小 （0.08 ± 0.35 vs -0.2 ± 0.36 ， p < 0.01）。

但是，紫外線分光光度法在線監測系統也并非沒有缺點。如果治療過程中出現二次膜形成或血管通路再循環，造成進入廢液中的尿素減少，結果會出現一個虛高的Kt/V值，但實際清除率是非常低的。這種情況在治療中常表現為清除率曲線的陡然升高，Kt/V值與患者病情不符，需要醫護人員密切關注，加以辨別。對于經驗豐富的醫生，這點可以作為評估患者血管通路的一個參考條件。

綜上所述，作為小分子物質透析充分性的代表，Kt/V與維持性血液透析患者的死亡率密切相關。我國整體spKt/V的達標率僅55-60%左右，與世界發達國家仍有不小的差距，需要醫務工作者繼續關注并不斷幫助改善。

本研究結果表明，通過Adimea利用透析廢液紫外線吸收的原理在線監測spKt/V與采血法spKt/V有良好的相關性與一致性。因此，在日常透析治療中是可行的，具有實時、連續監測每一次透析治療的特點，幫助醫務人員在預測值的指導下作出處方調整幫助透析達標，且不會直接影響患者的治療過程、不產生醫療費用，較常規采血監測更具獨特的優勢。

參考文獻

[1] Gotch FA， Sargent JA： A mechanistic analysis of the National Cooperative Dialysis Study （NCDS） [J]. Kidney Int 28： 526–534， 1985

[2] 中國醫師協會腎臟病醫師分會血液透析充分性協作組.中國血液透析充分性臨床實踐指南[J].中華醫學雜志2015年9月8日第95卷第34期：2748-2753.

[3] National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy： 2015 update[J]. Am J Kidney Dis. 2015 Nov; 66（5）：884-930.

[4] Schoots A， Homan H， Gladdines M， et al： Screening of UV-absorbing solutes in uremic serum by reversed phase HPLC—Change of blood levels in different therapies[J]. Clin Chim Acta 146：37-51， 1985

[5] Uhlin F， Fridolin I， Lindberg LG， et al. Estimation of delivered dialysis dose by on-line monitoring of the ultraviolet absorbance in the spent dialysate[J]. Am J Kidney Dis. 2003 May;41（5）：1026-36.

[6] Maduell F， Ramos R， Varas J， et al. Hemodialysis patients receiving a greater Kt dose than recommended have reduced mortality and hospitalization risk[J]. Kidney Int. 2016 Dec;90（6）：1332-1341.

[7] Tevfik ECDER， Cengiz UTAS， Kenan ATES， et al. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study （DOPPS） in Turkey[J]. Hemodialysis International 2017; 21：430–439

[8] Bieber B， Qian J， Anand S， et al. Two-times weekly hemodialysis in China： frequency， associated patient and treatment characteristics and Quality of Life in the China Dialysis Outcomes and Practice Patterns study[J]. Nephrol Dial Transplant. 2014 Sep;29（9）：1770-7.

[9] Zhou QG， Jiang JP， Wu SJ， et al. Current pattern of Chinese dialysis units： a cohort study in a representative sample of units[J]. Chin Med J （Engl）. 2012 Oct;125（19）：3434-9.

[10] 席春，張英，方春天，等. 單中心維持性血液透析充分性的評價[J]. 臨床腎臟病雜志2015年4月第15卷第4期.

[11] 孫穎平， 李玉芳， 張菁菁，等. 新疆血液透析現狀分析[J]. 中國血液凈化2016年6月第15卷第6期.

[12] Castellarnau A， Werner M， Günthner R， et al. Real-time Kt/V determination by ultraviolet absorbance in spent dialysate： technique validation[J]. Kidney Int. 2010 Nov;78（9）：920-5.

[13] Andrew Davenport. Differences in prescribed Kt/V and delivered haemodialysis dose-why obesity makes a difference to survival for haemodialysis patients when using a ‘one size fits all Kt/V target[J]. Nephrol Dial Transplant （2013） 28 （Suppl. 4）： iv219–iv223.

[14] Spalding EM， Chandna SM， Davenport A， et al. Kt/V underestimates the hemodialysis dose in women and small men[J]. Kidney Int. 2008 Aug;74（3）：348-55.

[15] 鄭欣， 楊濤， 侯方， 等. 在線尿素清除率監測對血液透析充分性評估的研究[J]. 臨床腎臟病雜志2017年8月第17卷第8期.

[16] Caroline Créput， Daniel Toledano， Thierry Petitclerc，et al. Ionic dialysance and determination of Kt/V in on-line hemodiafiltration with simultaneous pre- and post-dilution[J]. Int J Artif Organs 2013; 36 （5）： 327-334.

[17] Mohamed A， Davenport A. Comparison of methods to estimate haemodialysis urea clearance[J]. Int J Artif Organs. 2018 Jul;41（7）：371-377.