床邊徒手置入鼻腸管在危重癥患者中的應用

鐘雄平 吳育平 曾安祥

危重癥患者早期會因分解代謝增高、破壞增多、合成減少以及機體對蛋白質、熱量的需求明顯增多等因素影響，機體營養狀況迅速下降，易誘發營養不良[1-2]。腸內營養支持是臨床治療危重癥患者的最重要手段，可調節腸內菌群失衡，改善機體營養狀況，提高免疫力，促進患者預后恢復[3-4]。胃鏡引導置管法行營養支持是臨床常用的方式，需內鏡輔助置管，操作難度較大，耗費時間長，增加患者在插入過程中的疼痛程度，同時需經驗豐富的技術人員操作[5]。而床邊徒手置入鼻腸管無需胃鏡輔助，療效同樣肯定，常用于腦血管意外、重癥胰腺炎等重癥患者。本研究選擇2018年2月—2019年9月在本院行營養支持的64例危重癥患者為研究對象，分析探討床邊徒手置入鼻腸管與胃鏡引導置管法在危重癥患者中的有效性及安全性，旨在為臨床行營養支持置管方式的選擇提供參考依據。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月—2019年9月在本院行營養支持的64例危重癥患者，按隨機數字表法分為兩組，各32例。對照組男26例，女6例；年齡23～78歲，平均年齡（54.22±13.94）歲。研究組男27例，女5例；年齡22～82歲，平均年齡（51.78±18.13）歲。對比兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性,本研究是經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：行營養支持；年齡≥18周歲；簽署知情同意書；無明顯腸道吸收、消化功能障礙。（2）排除標準：合并腸內營養禁忌證；心、腎功能嚴重不全；近期合并鼻部創傷手術史；遠端腸道梗阻或穿孔；鼻出血病史；精神障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組 使用胃鏡引導置管法，根據患者能否轉送至胃鏡室分2種方法置管，如患者可轉送至胃鏡室則采用胃鏡導絲置管法，不能轉送則采用胃鏡旁抓持置管法，（1）胃鏡導絲置管法：經鼻胃鏡表面涂潤滑劑，選擇較寬大側鼻孔進鏡，循腔進鏡至十二指腸水平部，沿內鏡活檢通道送入黃斑馬導絲，導絲探出內鏡前端20～40 cm為佳，緩慢沿胃腔小彎側退出內鏡，導絲緊貼胃小彎引出，退鏡過程速度宜慢，并固定好導絲；鼻腸管內注入輕質石蠟油以潤滑，沿導絲將鼻腸管置入至十二指腸遠端，置管過程中特別強調固定好導絲位置，既不退出也不隨著鼻腸管進入，退出導絲后，膠布固定鼻腸管。（2）胃鏡旁抓持置管法：咽部局部麻醉后，取右側斜臥位，將胃管前端15～20 cm用輕質石蠟油紗布潤滑，隨后經一側鼻孔插入約25 cm，胃鏡經口置入，異物鉗經胃鏡工作通道置入。將鼻腸管經胃鏡置入胃腔，觀察食管胃十二指腸，確定無梗阻或病變，將鼻腸管頭端用異物鉗夾住，緩慢推入十二指腸降部以下，固定鼻腸管，將胃鏡退至胃腔，異物鉗松開退回至胃腔。檢查鼻腸管是否在胃底盤曲、是否脫出。若無上述情況出現，則將胃內氣體吸凈，緩慢退鏡。將生理鹽水經導管尾端注入，將導絲緩慢抽出。在此過程中，確保口腔中無分泌物。

1.3.2 研究組 使用床邊徒手置入鼻腸管法：咽部局部麻醉后，取右側斜臥位，抬高床頭約40°，對鼻腔徹底清潔，置管前10 min靜脈注射10 mg甲氧氯普胺（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021522，規格：1 mL∶10 mg），將引導鋼絲經一側鼻腔緩慢置入胃內，避免進入氣道。引導鋼絲置入約45～50 cm，通過回抽胃液、聽診等方法確認進入胃內，以5～10 mL/kg氣體注入胃腔（總量不超過500 mL），將少許引導鋼絲退出。輕度彎曲管道前端，便于管道頭端經過幽門。旋轉導管逐漸向前推進，速度為1～2 cm/次，當操作者手中的阻力突然出現落空感，提示可能順利通過幽門，回抽有膽汁樣液體可確認已通過幽門，向前繼續推進至鼻腸管進入長度為90～120 cm。將生理鹽水經導管尾端注入，將導絲緩慢抽出。將鼻空腸管固定。

1.4 觀察指標

對比兩組置管成功率、置管費用。經注水試驗顯示鼻腸管通暢；腹部X線片或CT片顯示管端位于Treitz韌帶以遠，表示置管成功。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0統計軟件對數據分析，計數資料以n（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組31例患者一次置管成功，1例患者首次置管后于胃內結圈予拔出后重新置管成功。研究組30例患者置管成功，28例患者一次置管成功，2例患者二次置管成功。所有患者均未出現腹痛、消化道穿孔、出血等并發癥；給予營養液注入后未出現嗆咳、嘔吐、反流、窒息等不良反應。兩組置管成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組置管費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

早期對危重癥患者實施腸內營養支持，可維持腸黏膜細胞功能與結構的完整性，修復、維護腸黏膜的生物屏障、化學屏障、機械屏障、免疫屏障功能，使細菌移位降低，減少腸源性感染，利于胃腸道功能恢復，使機體抵抗力與免疫力提高，進而改善患者預后[6-8]。胃鏡引導置管法可提高置管速度，并可防止盲插的盲目性，同時適用于上消化道術后消化道結構改變的患者，適用范圍比徒手置管組廣，置管成功率較高。但胃鏡引導置管法需將患者搬動至內鏡室實施插管，或移動內鏡設備至床旁，而一般危重癥患者難以搬動，增加操作難度；多數患者機體耐受性比較差，胃鏡操作會增加患者痛苦，易出現嘔吐等不良反應，依從性欠佳[9-10]。

表1 兩組置管成功率、置管費用對比

床邊徒手置入鼻腸管可有效改善上述不足，具有成功率高、操作簡單、無需搬動、不良反應少等優點，逐漸被應用于臨床。據楊智超等[11]報道，胃鏡引導置管法成功率高于徒手置管法且有顯著差異，本研究結果顯示兩組置管成功率統計學無顯著差異（P＞0.05），但本研究2例徒手置管失敗患者改用胃鏡引導置管法置管成功，兩組成功率統計學無差異未除為研究樣本量小影響所致，置管成功率差異有待擴大樣本量進一步研究；研究組置管費用低于對照組（P＜0.05），提示床邊徒手置入鼻腸管可達到與胃鏡引導置管法相近的置管成功率，而床邊徒手置入鼻腸管可減少置管費用，緩解患者家庭經濟負擔。床邊徒手置入鼻腸管中無需借助任何輔助工具，在胃內注入空氣，輕柔緩慢的不間斷的置管，當操作者手中阻力突然出現落空感，即通過幽門，操作簡單且成功率高。床邊徒手置入鼻腸管術中輕度彎曲管道前端，便于管道頭端經過幽門，避免戳入胃壁受阻，且無需搬動患者，拓寬了空腸營養置入的適用人群[12-13]。臨床在使用床邊徒手置入鼻腸管時，需隨著患者胃腸蠕動與呼吸節律緩慢置管，操作前充分與患者溝通，圖示說明導管置入過程、配合方法，避免操作中患者出現抗拒、不安等不良情況，增加依從性。

綜上所述，床邊徒手置入鼻腸管與胃鏡引導置管法均是危重癥患者營養支持的有效置管方式。與胃鏡引導置管法相比，床邊徒手置入鼻腸管置管費用低，可減輕患者經濟負擔，易被患者接受，胃鏡引導置管法適用范圍大于床邊徒手置管，可作為床邊徒手置管的有效補充。