基于價值流程圖的緊急剖宮產患者決策分娩時間延遲現狀分析

白燕平,段燕麗,趙新召

緊急剖宮產是指孕婦迫切需要快速終止妊娠以降低母嬰風險時實施的剖宮產手術。決策分娩時間(Decision-to-Delivery Interval，DDI)即從決定行剖宮產術至胎兒娩出的時間，決策分娩時間與母嬰結局密切相關，決策分娩時間越短母嬰結局越好。2011年英國國際醫療服務機構(National Health Service，NHS)和美國婦產科醫師協會(American College of Obstetricians and Gynaecologists，ACOG)建議，緊急情況下，決策分娩時間應控制在30 min以內[1-2]，但目前“30 min”標準的合格率并不樂觀，多數學者也表示決策分娩時間≤30 min標準較難達成[3-6]。如何有效地縮短決策分娩時間，改善母嬰結局仍是難題。價值流程圖(Value Stream Map，VSM)主要應用于企業生產管理領域，是以圖形的方式展現活動過程的步驟和停留時間，以分析過程中浪費的時間，縮短活動周期[7]。2017年，柯蘭蘭等[8]將價值流程圖應用于入院患者的研究，結果顯示，使用價值流程圖可減少門診就診排隊時間，使門診資源得到有效利用，大大提高了患者就診滿意度。本研究應用價值流程圖分析緊急剖宮產患者決策分娩時間延遲現狀，為產科急診流程的優化提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年7月1日至2019年6月30日,選取在我院急診就診行剖宮產手術患者為研究對象。納入標準：①符合緊急剖宮產指征，包括前置胎盤大出血、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫，子癇、宮內感染等；②胎齡≥28周；③在我院建檔并行產前檢查。排除合并心腦腎等嚴重臟器疾病需要轉院治療的孕婦。最終納入患者95例，年齡26～42(31.72±5.08)歲。孕周29+3～40+1(35.78±2.32)周，其中胎齡<37周55例，胎齡≥37周40例。初產婦63例，經產婦32例。胎兒窘迫51例，胎盤早剝18例，臍帶脫垂5例，重度子癇前期12例，前置胎盤大出血7例，足先露2例。

1.2方法

1.2.1緊急剖宮產研究小組的建立及職責 緊急剖宮產研究小組成員11人，急診室護士長和手術室護士長各1人，主要負責協調各部門人員分工；產科醫生2人，決策診療方案；護理人員3人(急診室2人，手術室1人)，協助診療工作、術前準備和術中配合；麻醉科、B超室各1人，提供技術支持；研究者1人，負責數據的跟蹤和收集；工勤人員1人協助轉運。研究小組成員根據醫院急診就診流程制定患者就診流程各環節時間節點記錄表。

1.2.2資料收集方法 對95例患者進行跟蹤調查，由當日護理組長采用自制的緊急剖宮產患者就診流程記錄表記錄就診流程各環節時間，同時借助醫院信息系統記錄患者到達各科室(部門)的時間，時間精確到分。所收集資料由研究者通過病歷和醫院信息系統進行核實并完善后采納。決策分娩時間起始于醫生評估患者病情后決定剖宮產，終止于胎兒娩出。總流程時間(Lead Time,LT)即決定剖宮產手術至胎兒娩出的時間，是工作時間(Precess or Processing Time,PT)和延誤時間(Daley Time,DT)的總和；工作時間即完成流程中各任務所用時間;延誤時間指流程中所延誤時間，如排隊等候時間。根據Gupta等[9]的研究，將決策分娩時間劃分為4個階段，即第1階段：醫生決定緊急剖宮產至患者到達手術室，若時間>10 min為延誤；第2階段：患者到達手術室至麻醉誘導，若時間>10 min為延誤；第3階段：誘導麻醉至開始切皮手術，若時間>10 min為延誤；第4階段：切皮手術開始至胎兒娩出，若時間>5 min為延誤。

1.2.3統計學方法 采用Excel10進行數據錄入，SPSS20.0軟件進行統計分析，計數資料采用頻數和率表示；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，不符合正態分布的資料用中位數(M)和四分位數(P25，P75)表示。各階段延誤率比較，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1緊急剖宮產決策分娩時間及各環節時間 緊急剖宮產決策分娩時間價值流程圖，見圖1。本組緊急剖宮產患者決策分娩總流程時間為14～84 min，中位時間43(29，65)min；工作時間為10～46 min,中位時間23(18，32)min；延誤時間為0～64 min，中位時間16(7，37)min。其中決策分娩時間≤30 min的患者31例(占32.63%)，發生決策分娩時間延誤64例(67.37%)。

注：第1階段為 ①～⑤ 第2階段為⑤～⑥ 第3階段為 ⑥～⑦ 第4階段為⑦～⑧

2.2緊急剖宮產患者各階段決策分娩時間延誤情況 緊急剖宮產患者第1、第2、第3、第4階段發生決策分娩時間延誤分別為50例(52.63%)、19例(20.00%)、3例(3.16%)、14例(14.74%)，各階段延誤率比較，χ2=67.793，P=0.000，差異有統計學意義。

3 討論

3.1急診緊急剖宮產決策分娩時間長于國際標準 有研究表明，胎兒對缺氧的耐受時間可能僅為15 min[10]。胎兒早期缺氧會代償性引起全身血液重新分布，保護心、腦、腎等重要臟器，但如果持續缺氧，則會導致代謝性酸中毒，如不及時干預，則可能造成嚴重及永久性損害，甚至胎死宮內[11]。本次研究顯示，95例緊急剖宮產患者決策分娩總流程時間中位數為43 min，長于ACOG和NHS推薦的≤30 min[1-2]，決策分娩時間達標率僅為32.63%，低于Cerbinskaite等[12]的研究結果，提示我院緊急剖宮產流程具有較大的提升和改進空間。世界各地緊急剖宮產決策分娩時間存在差異，非洲國家的決策分娩時間可達數小時[13]，印度2項研究顯示的決策分娩時間分別為(38.20±12.55)min和(42.6±19.8)min[14-15]，挪威緊急剖宮產研究結果顯示其決策分娩時間平均為11.8 min[16]。這可能與各中心對緊急剖宮產的納入標準不同有關，部分中心和研究人員將緊急剖宮產和急診剖宮產混淆，導致緊急剖宮產納入標準寬泛、不夠嚴謹，從而導致決策分娩時間的測量缺乏代表性。也可能為各國家或各中心醫療水平參差不齊造成急診剖宮產延遲，延遲的原因有獲得知情同意書延遲、轉運延遲、麻醉誘導延遲、團隊配合不充分，甚至對需立即進行手術分娩的緊急情況未能加以識別[9]。

3.2開啟緊急剖宮產綠色通道可保障母嬰安全 綠色通道是保證孕婦快速就診，使緊急剖宮產得到及時有效干預的首要保障，它突出了時間就是生命的急救特色。本次研究中，決策分娩總流程時間中位數為43 min，工作時間為23 min，延誤時間為16 min，延誤時間占總流程時間的37.21%(16/43)。研究結果顯示，決策分娩時間延誤主要環節為醫生決定手術至患者到達手術室,延誤率為52.63%。本次研究發現，對于胎盤早剝伴大出血、強烈腹痛的孕婦，醫護人員及早識別風險，對病情加以重視，能夠指導患者及時做好術前準備，迅速抵達手術室；而對于胎動異常或胎心監護異常的孕婦，醫護人員的評估和判斷存在差異，這可能由于孕婦主訴差異或癥狀不明顯而造成，導致綠色通道一定程度的延遲。此外，在本次研究中，患者采集血標本后等待繳費和打印標本條碼，之后由派送服務人員送至檢驗科，造成途中等待及延遲。在轉運患者方面，由于我院未設置急診剖宮產手術間，所有患者需聯系電梯轉運至手術室，造成轉運用時延遲。這與Helmy等[17]研究結果一致，即送血液檢驗延遲、轉運時間延遲和產科團隊沒有覺察到手術的緊迫性等是決策分娩時間延遲的主要原因。緊急情況分秒必爭，繁瑣的手續辦理流程，不夠清楚的緊急檢驗和繳費標識以及轉運延遲是阻礙決策分娩時間的原因。建議對急診醫護人員加強統一的識別風險能力培訓，明確綠色通道的觸發點，突出綠色通道孕婦手續辦理標識，危急情況下先救治后繳費，必要時開設急診手術間及時娩出胎兒，從而縮短決策分娩時間，保障母嬰安全。

3.3有效及快速的醫患(家屬)溝通可縮短緊急剖宮產決策分娩時間 醫患關系緊張是溝通不暢的原因，同時由于家屬對專業知識的缺乏及對醫生的不信任導致其在參與決策時猶豫不決。目前所采用的病情告知方式仍以單一的口頭告知為主，一項調查結果顯示，護理人員一致認為使用模型、圖表、比喻等告知方式解釋病情更有利于患者及家屬理解病情，從而配合診療[18]。本次研究結果顯示，病情告知及家屬簽署知情同意書，需家屬共同參與分娩決策的過程用時中位時間為8 min，以第1階段標準時間10 min為限，僅病情告知和知情同意環節所占時間就達80%，從而造成第1階段延誤，進而造成決策分娩時間時間延遲。建議在談話的基礎上,同時輔以告知書、信息卡片、附有圖像的信息手冊、視聽資料等傳遞患者需要知道的信息[19]，以利于促進醫生和患者及家屬的溝通，節省解釋時間。

3.4需加強醫護人員緊急剖宮產多學科模擬訓練 定期應急模擬訓練可以提高團隊成員的急救能力和應對突發事件的能力，避免意外事件的發生[20]。近年來多學科團隊訓練已被廣泛關注，使用模擬程序被證明是在緊急剖宮產等緊急情況下提高團隊效率的有效方法。一項回顧性隊列研究發現，對臍帶脫垂患者行緊急剖宮產團隊訓練后，決策分娩時間中位數由25 min降至14.5 min[14]。國外研究表明，通過增強多學科之間的良好溝通和合作等措施，實現快速剖宮產是有可能的[10]。澳大利亞墨爾本大學帕克維爾婦產醫院于2007年設立了緊急剖宮產綠色激活系統，應急團隊(麻醉醫生、產科醫生、助產士、NICU護士等)可同時接收信息立即響應，為保母嬰安全做好充分的準備[21]。本研究中各應急團隊成員(麻醉醫生、產科醫生、助產士、兒科醫生、護士等)應急系統由急診室逐一觸發，并非同時響應，導致各部門接收應急響應時間有一定程度的延遲，不利于急救準備。建議參照墨爾本婦產醫院應急響應系統，設置類似于一鍵即可同時啟動各科室的響應系統，為院內傳遞信息節約時間，爭取縮短搶救時間。

4 小結

本研究結果顯示，緊急剖宮產流程時間利用率低，流程有待改進。通過價值流程圖分析各環節并找出問題所在，尋找改進方式，優化流程是保證母嬰安全的重點研究方向。本研究并未對各個流程環節進行細致的數據分析，而是參照國外學者的研究將各個環節大致分為4個階段，后期可擴大樣本量細化數據分析，找出具體延誤環節，為流程改善提供依據。