兒童哮喘的疾病控制水平及其影響因素分析

徐 通，王 寧，呂菊紅，劉海燕，虎崇康，白利娟，江 遜，尚 磊

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，陜西 西安 710032；2.中國人民解放軍93285部隊(duì)，吉林 公主嶺 136100；3.西安市兒童醫(yī)院呼吸哮喘科，陜西 西安 710003；4.寶雞市中心醫(yī)院兒科，陜西 寶雞 721000；5.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004；6.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

兒童哮喘治療的首要目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制狀態(tài)，而哮喘疾病的誘因多樣、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)導(dǎo)致其控制效果并不理想。Wong等[1]的一項(xiàng)包含988人參與研究中，0～16歲哮喘患兒的哮喘疾病未控制的比例為53.44%，部分控制的比例為44.03%，僅有2.53%的哮喘患兒達(dá)到了有效控制。哮喘控制水平受多種因素的影響，包括上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)、變應(yīng)原暴露、哭笑、氣候變化、超重/肥胖等，另外還包括治療過程中家長和臨床醫(yī)生對(duì)疾病的管理[2]。因此了解哮喘患兒的疾病控制水平，探討疾病控制水平的影響因素對(duì)于明確哮喘患兒治療控制措施、施加合理干預(yù)并達(dá)到控制目的具有重要意義。

由于哮喘控制水平的影響因素復(fù)雜，在實(shí)際臨床工作中對(duì)影響因素的界定及其影響程度的比較存在一定困難。前期本課題組研制了用于測量評(píng)估哮喘患兒生存質(zhì)量、疾病控制等的哮喘患兒家長報(bào)告結(jié)局量表[3]，該量表包含6個(gè)維度，分別從運(yùn)動(dòng)與溝通能力、心理和情緒、哮喘癥狀、家庭影響、活動(dòng)限制及環(huán)境影響方面對(duì)哮喘患兒的整體情況進(jìn)行評(píng)估，在不同哮喘控制水平上6個(gè)因子得分具有較好的區(qū)分度。因此，本研究將通過量表測量的方法對(duì)復(fù)雜的影響因素歸納為量表的6個(gè)維度進(jìn)行初步探索。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2018年8月至10月，對(duì)在西安市兒童醫(yī)院呼吸哮喘科和西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科哮喘門診就診的360名符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患兒父母或照護(hù)人進(jìn)行調(diào)查。哮喘患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診兒童為復(fù)診，且經(jīng)前期檢查已經(jīng)確診為哮喘；②兒童的年齡為2～7歲；③兒童父母或照護(hù)人的理解能力和語言能力滿足填寫問卷的要求。哮喘患兒的排除標(biāo)準(zhǔn)：①未明確診斷或兒童患有除哮喘外的其他疾病；②兒童父母或照護(hù)人的理解能力或語言能力不能滿足填寫問卷的要求。調(diào)查使用哮喘患兒家長報(bào)告結(jié)局量表和一般人口學(xué)特征調(diào)查問卷，并在調(diào)查過程中對(duì)所調(diào)查哮喘患兒的身高和體重進(jìn)行現(xiàn)場測量。

本研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)查開始前均征得調(diào)查對(duì)象的知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2研究方法

本研究由所調(diào)查醫(yī)院的兒科哮喘門診醫(yī)生擔(dān)任調(diào)查員。調(diào)查前，對(duì)參與調(diào)查的門診醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查的目的、意義、調(diào)查對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及問卷的填寫規(guī)范；調(diào)查過程中由調(diào)查員向符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的兒童父母或照護(hù)人發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行現(xiàn)場填寫，調(diào)查對(duì)象完成填寫后現(xiàn)場收回問卷并進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。患兒身高、體重由門診護(hù)士配合調(diào)查員使用身高體重儀進(jìn)行現(xiàn)場測量后填入調(diào)查問卷中(測量前去除鞋子)。收回的調(diào)查問卷由研究人員進(jìn)行統(tǒng)一審核，剔除項(xiàng)目填寫缺失、明顯錯(cuò)誤的無效問卷。

哮喘患兒家長報(bào)告結(jié)局量表是專門針對(duì)2～7歲哮喘患兒設(shè)計(jì)的測量工具，由哮喘患兒家長根據(jù)哮喘患兒近1個(gè)月的情況進(jìn)行填寫。量表包含6個(gè)維度，每個(gè)維度的條目數(shù)為4～8個(gè)。量表采用5級(jí)計(jì)分(0～4)，0為最差，4為最好。部分為反向計(jì)分條目，經(jīng)轉(zhuǎn)換后計(jì)算維度得分，轉(zhuǎn)換規(guī)則為0=4，1=3，各維度得分為維度內(nèi)條目得分的平均值[3]。經(jīng)前期驗(yàn)證，該量表的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.91、分半信度系數(shù)為0.75、重測信度系數(shù)為0.74，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度均符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，量表具有較好的信度和效度。

兒童哮喘的控制水平采用《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》中控制水平分級(jí)進(jìn)行確定[4]。通過評(píng)估近4周的哮喘癥狀來確定目前的控制水平，哮喘癥狀包括日間癥狀、夜間癥狀、應(yīng)急緩解藥物使用情況和因哮喘而出現(xiàn)的活動(dòng)受限情況，控制水平包括良好控制、部分控制和未控制。兒童身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)計(jì)算及超重肥胖的判定方法采用Zhang等[5]通過與中國成人BMI界值點(diǎn)接軌的方法計(jì)算中國兒童超重/肥胖的臨界值點(diǎn)進(jìn)行界定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)特征，哮喘患兒的BMI值，哮喘發(fā)作，哮喘癥狀表現(xiàn)和哮喘控制水平進(jìn)行描述；采用方差分析的方法比較不同哮喘控制水平的哮喘患兒家長報(bào)告結(jié)局量表各維度得分的差異；以患兒疾病控制水平為因變量，兒童一般人口學(xué)特征、是否超重/肥胖、量表各維度得分為自變量，進(jìn)行多元有序Logistic回歸分析，探討兒童哮喘控制水平的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)特征

本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷360份，去除填寫項(xiàng)目缺失和明顯錯(cuò)誤的無效問卷后，得到有效問卷326份，問卷有效回收率為90.56%。在哮喘控制水平方面，達(dá)到良好控制的哮喘患兒占26.07%，患兒超重/肥胖占20.86%，調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)特征和哮喘控制情況見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)特征結(jié)果(N=326)

2.2家長報(bào)告結(jié)局量表各維度得分情況

哮喘控制水平越好，各維度得分越高。方差分析結(jié)果顯示，除家庭影響維度外，不同哮喘控制水平的患兒各維度得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同哮喘控制水平的患兒家長報(bào)告結(jié)局各維度得分比較結(jié)果

2.3哮喘控制水平影響因素的多因素分析

采用多元有序Logistic回歸分析的方法，探討哮喘患兒疾病控制水平的影響因素。將人口學(xué)特征因素、體重狀態(tài)、哮喘發(fā)作情況和家長報(bào)告結(jié)局量表各維度因素納入模型中，其中，量表維度得分根據(jù)調(diào)查對(duì)象各維度得分的中位數(shù)和四分位數(shù)劃分為四組，并從低到高分別賦值為1、2、3和4。對(duì)模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，似然比檢驗(yàn)結(jié)果中χ2=171.206，P<0.05，模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平行性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.760，滿足平行性檢驗(yàn)要求。在所有變量中，兒童是否超重/肥胖、有無急性哮喘發(fā)作和量表哮喘癥狀維度等3個(gè)變量均P<0.05，即兒童是否超重/肥胖、有無急性哮喘發(fā)作和量表哮喘癥狀維度得分是影響哮喘控制水平的主要因素。多因素分析結(jié)果見表3。

表3 哮喘控制水平影響因素的多元有序Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

3.1哮喘患兒超重或肥胖的現(xiàn)狀

調(diào)查實(shí)施過程中，調(diào)查人員現(xiàn)場測量哮喘患兒的身高和體重，并根據(jù)中國0～18歲兒童BMI參照值來判定兒童是否超重/肥胖。本研究所調(diào)查的哮喘患兒人群達(dá)到超重/肥胖的比例為20.86%，高于我國兒童群體中超重/肥胖的比例[6-7]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，哮喘和肥胖均屬于多因素且復(fù)雜的疾病類型，二者相互影響，患病率存在平行上升的關(guān)系[8]，即哮喘患病率越高，兒童肥胖的比例越高，在肥胖兒童中，哮喘的患病率較高。因此，本研究在探索兒童哮喘控制水平的影響因素時(shí)，將兒童是否超重/肥胖作為重要的因素納入模型中。

3.2哮喘患兒家長報(bào)告結(jié)局各維度得分與哮喘控制水平的關(guān)系

采用2016年版兒童支氣管哮喘診斷和防治指南中的6歲以下兒童哮喘控制水平判斷方法作為本次研究對(duì)象哮喘控制水平的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示達(dá)到良好控制的哮喘患兒比例為26.07%，高于梁萍等[9]對(duì)哮喘患兒疾病控制水平的調(diào)查結(jié)果，其可能與疾病的地區(qū)特點(diǎn)和疾病控制水平的判定方法不同有關(guān)，但研究均顯示出哮喘患兒的疾病控制水平不高。不同疾病控制水平的哮喘患兒在家長報(bào)告結(jié)局量表6個(gè)維度得分中，有5個(gè)維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出家長報(bào)告結(jié)局量表的良好區(qū)分度。量表各維度得分越高，兒童哮喘的控制水平越好。

3.3哮喘控制水平的影響因素分析

采用多元有序Logistic回歸分析的方法探討兒童哮喘控制水平的影響因素，哮喘癥狀維度、是否超重/肥胖和是否有急性哮喘發(fā)作3個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。哮喘患兒的癥狀維度得分越低，在日常生活中表現(xiàn)出來的癥狀越明顯，哮喘控制水平越差；哮喘患兒的疾病控制水平差，可能會(huì)誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作，而哮喘的急性發(fā)作也會(huì)反過來影響哮喘患兒的疾病控制水平；兒童肥胖和兒童哮喘之間相互影響，肥胖是兒童哮喘的重要危險(xiǎn)因素，且病理機(jī)制復(fù)雜，主要包括慢性炎癥反應(yīng)、高胰島素血癥和胰島素抵抗、代謝綜合征、菌群失調(diào)等[8，10-11]，兒童超重/肥胖會(huì)加重哮喘的嚴(yán)重程度，進(jìn)而降低哮喘的控制水平。

綜上，本研究主要探討了哮喘患兒疾病控制水平的影響因素，納入了包括人口學(xué)特征、超重/肥胖、急性哮喘發(fā)作和家長報(bào)告結(jié)局量表作為自變量的回歸模型，最終是否超重/肥胖、是否有急性哮喘發(fā)作和哮喘癥狀維度3個(gè)因素對(duì)哮喘控制水平的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在哮喘患兒的疾病治療控制中，可以有針對(duì)性地制定干預(yù)措施，提高哮喘患兒的疾病控制水平。