重度子癇前期圍產兒結局影響因素的分析

喬 媛，賀同強，呂艷香，王 君，呼 瑞，周 穎

(西北婦女兒童醫院，陜西 西安 710061)

重度子癇前期是嚴重威脅母胎安全的產科并發癥，目前在我國仍是導致孕產婦死亡的主要原因之一。近年來隨著國內外學者對其病理生理學機制的深入研究，水腫、蛋白尿等已不再是重度子癇前期診斷的必要條件，使其發病率有了明顯增加。本研究的目的是通過回顧性分析1 184例重度子癇前期患者的臨床資料，總結其發病特點及臨床結局，旨在更好地指導臨床治療，做到早干預，降低不良妊娠結局的發生率。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2015年6月至2018年6月西北婦女兒童醫院產科重癥監護病房收治的1 184例重度子癇前期患者的臨床資料。重度子癇前期的診斷標準參考2013年美國婦產科學會(ACOG)指南[1]；其并發癥的診斷標準參考《婦產科學》[2]的有關內容。納入研究的孕婦年齡為26～48歲，平均年齡(30.98±4.73)歲；孕周為20+6～42+1周，平均孕周(35.29±3.37)周。

1.2主要監測指標

監測指標包括患者年齡、孕周、孕產次、生育史，主要合并癥及并發癥，新生兒體重、Apgar評分及預后等。

1.3統計學方法

2結果

2.1一般資料

在1 184例患者中年齡≥40歲59例(4.98%)，35～39歲222例(18.75%)，25～34歲822例(69.43%)，≤24歲81例(6.84%)。初孕婦435例(36.74%)，非初孕婦749例(63.26%)。初產婦764例(64.53%)，經產婦420例(35.47%)。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)孕婦發生子癇前期191例，占16.13%，與國外報道的發生率[3]相近。

2.2疾病分類及并發癥情況

早發型重度子癇前期有321例(27.11%)，晚發型重度子癇前期有863例(72.89%)。慢性高血壓并發子癇前期更容易在妊娠34周前發病，與單純重度子癇前期早發的發生率比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 疾病分類與比較[n(%)]

子癇前期的并發癥主要有妊娠期糖尿病(GDM)265例、胎盤早剝69例、HELLP綜合征13例、死胎34例、產后出血35例，其發生率分別為22.38%、5.83%、1.10%、2.87%、2.96%。早發型重度子癇前期較晚發型重度子癇前期更容易導致嚴重并發癥，早發型與晚發型重度子癇前期的GDM、胎盤早剝、HELLP綜合征和死胎發生率比較差異均有統計學意義(均P<0.01)，但產后出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 早發型與晚發型重度子癇前期的并發癥情況比較結果[n(%)]

2.3終止妊娠的時機及方式

超過34周妊娠分娩863例(72.89%)，其中足月妊娠419例(35.99%)；剖宮分娩1 090例(92.06%)，陰道分娩25例(2.11%)，引產69例(5.83%)，見表3。

表3 終止妊娠的時機及方式(N=1 184)

2.4不同孕周新生兒體重情況

以《助產》[4]中所列不同孕周標準體重均數為對照，自孕24周起，重度子癇前期患者所有孕周組別的新生兒平均體重均低于標準體重，但24～25+6周及≥40周組的體重差異不明顯(均P>0.05)，其余組別的體重差異均有統計學意義(均P<0.05)，且隨著孕周的增加，體重差距逐漸增大，至孕33～34+6周時差距最大，此后差距逐漸縮小，見表4。

表4 不同孕周新生兒體重情況的比較結果[N=1 184，n(%)]

2.5新生兒結局的情況

有35例未終止妊娠，34例死胎；重度窒息7例，原因分別為胎盤早剝3例，急性左心衰2例，胎兒窘迫1例，29+1周引產1例；輕度窒息39例。晚發型重度子癇前期中新生兒窒息發生率低于早發型重度子癇前期，經比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 早發型與晚發型重度子癇前期新生兒窒息發生率的比較結果[n(%)]

3討論

3.1早期診斷并加強管理有助于減少不良妊娠結局的發生

重度子癇前期是嚴重的妊娠期并發癥，是導致不良妊娠結局甚至孕產婦死亡的主要原因。子癇前期和子癇仍然在全世界每年造成大約30 000例孕產婦死亡，其中大多數發生在中低收入國家[5-6]。2013年ACOG更新了其診斷標準，蛋白尿不再是診斷依據的必要條件，采用新的診斷標準后，日本子癇前期的發病率增加了約10%[7]，醫源性早產和新生兒入住新生兒重癥監護室(NICU)的比率也明顯增加。英國的一項長達65年的病例回顧研究顯示，由于重度子癇前期或子癇導致的嚴重母胎不良結局甚至死亡有明顯的下降[8]。土耳其一項30年臨床數據的單中心研究也證實了這一觀點[9]。這與人們對重度子癇前期認識的加深，以及更多的高血壓孕婦被納入到危重孕產婦專項管理范疇、加強孕期保健等有很大的關系。本資料顯示，重度子癇前期的好發年齡段為25～34歲(69.43%)，這與妊娠的最佳時機相吻合，但其實更應該關注的是35歲以上的高齡孕婦，尤其是≥40歲的高齡孕婦。有研究顯示年齡超過40歲是子癇前期發病的獨立危險因素[10-11]。隨著國家二孩政策的實施，高齡產婦比例增加。因此做好高危門診咨詢和孕期保健，對有子癇前期發病高危因素的孕婦做好預防和管理，即可減少不良妊娠結局的發生[12]。

3.2嚴密監測適時評估有助于減少不良妊娠結局的發生

有研究證明，慢性高血壓合并妊娠與不良妊娠結局相關，這可能與妊娠期間持續存在的血管功能參數異常有關[13]。本資料也證實了慢性高血壓并發子癇前期重度更容易發生在孕34周前，導致的嚴重并發癥如GDM、死胎[14]和胎盤早剝的發生率明顯高于普通人群，而且早發型重度子癇前期更容易并發嚴重并發癥[15]。因此對于期待治療的早發型重度子癇前期更應該做好母胎監測，適時評估孕婦有無自覺癥狀、血壓、肝腎功能、胎心監護等情況，終止妊娠是治療重度子癇前期的唯一有效方法，以剖宮產為主。本數據顯示，有72.89%的重度子癇前期孕婦可以期待至34周終止妊娠，除非有嚴重的高血壓且藥物控制血壓不理想、伴有嚴重顱內高壓表現、視網膜剝離、胎盤早剝、嚴重的多臟器功能受損或胎兒窘迫時應盡快終止妊娠。

3.3終止妊娠的時機與圍產兒結局的相關性

重度子癇前期的病理生理改變是全身小血管痙攣和內皮細胞損傷，引起子宮胎盤血供減少，導致胎兒生長受限。本資料顯示重度子癇前期孕婦胎兒體重的增長與孕周有一定的關系，自孕24周起，重度子癇前期孕婦所有孕周組別的新生兒平均體重均低于標準體重，但孕24～25+6周及≥40周組的體重差別不明顯，且隨著孕周的增加，體重差距逐漸增大，至孕33～34+6周時差距最大，此后至孕足月新生兒體重差距逐漸縮小。因此，對于孕34周左右的重度子癇前期在保守期待治療過程中，積極促胎兒生長發育治療也許可使胎兒獲益，選擇合適時機終止妊娠，既可以減少母嬰不良結局的發生，又可以降低圍產兒入住NICU率及病死率[16]。因此建議，如果條件允許最好能期待治療至孕34周，新生兒窒息的發生率明顯降低。

總之，隨著重度子癇前期診斷標準的更新及高齡孕婦比例的增加，重度子癇前期的發病率明顯升高，但只要做好孕期保健，早期識別，積極預防，加強母胎監測，適時終止妊娠，即可在一定程度上減少不良妊娠結局的發生。