兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床特征及預(yù)后因素分析

陳 茜，李培嶺，劉 豹，閆彥睿，石太新

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南 衛(wèi)輝 453100)

在世界范圍內(nèi)，每年約有24萬新確診兒童急性白血病(acute leukemia，AL)病例，其中急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)約占兒童急性白血病的75%～80%，是兒童最常見的惡性腫瘤[1]。近年來，隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等各學(xué)科的發(fā)展及綜合診療技術(shù)不斷進(jìn)步，兒童ALL的5年無事件生存率由最初的20%，上升至目前的80%[2]，發(fā)達(dá)國家兒童ALL的總生存率已達(dá)到90%[3]，雖然兒童ALL整體治療效果在逐步提升，但仍有20%左右患兒最終復(fù)發(fā)，導(dǎo)致生存率降低，成為治療失敗的主要原因之一，尤其是存在高危因素的患兒[4]。探討ALL兒童的臨床特征及預(yù)后因素，對減少復(fù)發(fā)、提高生存率有重要意義。因此，本研究對近10年來我院收治ALL兒童的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床治療及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過病案室檢索2008年1月1日-2017年12月31日在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診且年齡≤14歲急性白血病患兒的共283例，其中ALL患兒169例，通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最后132例患兒有完整的臨床及隨訪資料進(jìn)行回顧性分析。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號：2018124)，所有患兒的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；符合兒童ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)骨髓形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)(morphology、immunology、cytogenetics、molecular biology，MICM)進(jìn)行分型診斷[5]；診斷明確后接受規(guī)范化治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)我院首診、初治；診斷明確即放棄或轉(zhuǎn)院治療或化療時(shí)間小于14天；既往有其他組織起源惡性腫瘤。

1.2 治療方案

參照兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(第三次修訂草案)[5]或CCLG(中國兒童白血病協(xié)作組)-ALL-2008方案[6]進(jìn)行規(guī)范的危險(xiǎn)度分組治療。

1.3 隨訪

通過門診及電話對患兒進(jìn)行隨訪，并建立數(shù)據(jù)庫，隨訪時(shí)間截止至2019年12月31日，中位隨訪時(shí)間58個(gè)月，主要記錄初診時(shí)主要癥狀及體征、年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度，以及免疫分型、融合基因、染色體、復(fù)發(fā)部位及時(shí)間、死亡原因及時(shí)間、最后一次隨訪時(shí)間。

1.4相關(guān)定義

總生存率(overall survival，OS)定義為自診斷之日起至任何原因引起死亡或研究觀察終止之日；無事件生存率(event free survival，EFS)定義為自診斷之日到發(fā)生第1次事件(包括復(fù)發(fā)、死亡、第2腫瘤、放棄治療、隨訪截止的時(shí)間)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，率的比較用卡方檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法，組間生存率比較采用log-rank檢驗(yàn)，多因素COX比例回歸模型用于分析獨(dú)立預(yù)后因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床特征

年齡與性別：132例患兒中男性74例(56.06%)，女性58例(43.94%)，男女比例為1.28∶1，診斷時(shí)的中位年齡為5.45歲。其中，1歲以下占2.27%，1～10歲占83.33%，10歲以上占14.39%。臨床癥狀：主要初診癥狀發(fā)熱占39.39%，面色蒼黃占29.54%，骨關(guān)節(jié)疼痛占14.39%，皮膚出血點(diǎn)占9.09%。初診體征肝腫大占69.70%，脾腫大占61.36%，淋巴結(jié)腫大占75.00%。根據(jù)危險(xiǎn)度分組：低危組67例(50.76%)，中危組36例(27.27%)，高危組29(21.97%)，見表1。

表1 132例ALL患兒初診臨床特征

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血象：白細(xì)胞<10×109/L占46.98%，白細(xì)胞≥10×109/L占53.02%；血紅蛋白<110g/L占90.91%，血紅蛋白≥110g/L占9.09%；血小板<100×109/L占73.48%，血小板≥100×109/L占26.52%。免疫分型：B細(xì)胞型117例占88.64%，T細(xì)胞型15例占11.36%。融合基因檢查：融合基因檢測陽性率28.09%，其中TEL/AML1陽性占10.11%，BCR/ABL陽性占5.62%，E2A/PBX陽性占4.49%，MLL-AF4陽性占3.37%，其它異常融合基因占4.49%。染色體檢查：正常核型占86.02%，異常核型占13.98%，其中超二倍體占5.38%，亞二倍體及t(9；22)各占2.15%，其它結(jié)構(gòu)異常占4.30%，見表2。

表2 132例ALL患兒初診實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3 治療效果

114例患兒在誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束后達(dá)完全緩解(complete remission，CR)，CR率86.36%；15例(11.36%)患兒因各種原因中途放棄治療或失訪；死亡患兒16例(12.12%)，其中因嚴(yán)重感染相關(guān)死亡6例，放棄治療及復(fù)發(fā)相關(guān)死亡7例，出血相關(guān)死亡3例；15例(11.36%)患兒復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間37個(gè)月，其中因單獨(dú)骨髓復(fù)發(fā)9例，單獨(dú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)4例，睪丸白血病復(fù)發(fā)1例，另有1例為骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)復(fù)發(fā)；所有患兒均未出現(xiàn)第二腫瘤，見表3。

表3 132例ALL患兒治療結(jié)局

2.4 生存情況

本組ALL患兒5年OS率為(85.82±3.39)%，5年EFS率為(70.80±4.17)%，見圖1、2。按危險(xiǎn)度分組治療，低、中、高危組患兒5年 EFS率分別為(80.37±5.14)%、(72.26±8.16)%、(46.81±9.58)%，通過Log-rank檢驗(yàn)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.83，P=0.00)，見圖3。

圖1 132例ALL患兒5年總生存率

圖2 132例ALL患兒5年無事件生存率

圖3 不同危險(xiǎn)組的5年無事件生存率比較

2.5 單因素預(yù)后分析

單因素分析顯示：初診年齡<1歲、1-10歲、>10歲三組比較，對長期生存率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.65，P=0.00)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109/L、10-50×109/L、>50×109/L三組比較，對長期生存率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.22，P=0.01)；正常染色體核型、超二倍體、其他異常核型三組比較，對長期生存率影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.48，P=0.04)；低、中、高危三組比較，對長期生存率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.83，P=0.00)；而性別(χ2=2.12，P=0.14)、血紅蛋白(χ2=0.41，P=0.52)、血小板(χ2=3.02，P=0.55)、免疫分型(χ2=2.60，P=0.11)、TEL/AML1(χ2=1.07，P=0.30)對長期生存率的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(具體見表4)。

表4 ALL患兒的單因素預(yù)后分析[n(%)]

2.6 多因素分析

對有意義的單因素逐步行多因素COX回歸分析顯示:危險(xiǎn)度分組是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR:1.76，95%CI:1.02～3.02，P<0.05)，并且隨著危險(xiǎn)度的升高，其長期生存率明顯降低，見表5、圖3。

表5 影響預(yù)后的多因素COX回歸分析

3 討論

3.1 性別對預(yù)后的影響

ALL是一種高度異質(zhì)性疾病，不同亞型在臨床特征、生物學(xué)特點(diǎn)、對治療的反應(yīng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面有所不同，并與不同的預(yù)后相關(guān)。ALL在成人及兒童可均發(fā)病，據(jù)報(bào)道，我國15歲以下兒童白血病的發(fā)生率約為4/10萬，而兒童ALL約占白血病2/3，男女發(fā)病比例接近1.6∶1[7]，本研究中男女比例為1.28∶1，均為男性占優(yōu)勢。男性因?yàn)檠G屏障的存在，不僅有更高的睪丸白血病風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)影響化療藥物的療效，故既往研究認(rèn)為男性與不良預(yù)后有關(guān)，但隨著化療藥物的優(yōu)化及髓外白血病的預(yù)防，使得性別對預(yù)后無明顯影響[8]，本研究中性別對預(yù)后的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與報(bào)道相符。

3.2 初診癥狀與預(yù)后的關(guān)系

發(fā)熱和面色蒼黃是本次研究中初診常見的癥狀。在最近的一項(xiàng)研究中[9]，對203例ALL兒童在確診前的癥狀進(jìn)行了分析，常見的癥狀是乏力，其次是發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)疼痛，以及體重減輕等不太常見的癥狀。這表明在ALL診斷的最初表現(xiàn)中存在相當(dāng)大的差異性，可能反映了該疾病的生物學(xué)變異。很少有關(guān)于體格檢查陽性結(jié)果的研究報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)初診時(shí)60%以上ALL患兒有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，這強(qiáng)調(diào)了詳細(xì)的體格檢查在診斷過程中的重要性，對懷疑和證實(shí)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查至關(guān)重要。

3.3 免疫分型對預(yù)后的影響

兒童ALL中T-ALL約占7%～15%，且在誘導(dǎo)失敗、早期死亡、復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)均高于B-ALL，因而認(rèn)為T-ALL預(yù)后較差[10]。但近年來由于化療方案的不斷優(yōu)化，T-ALL患兒預(yù)后有了顯著的改善，亦有研究表明T-ALL相較B-ALL預(yù)后并無明顯差異[11]。本研究中T-ALL患兒占11.4%，對T系、B系兩組患兒的5年EFS進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)T-ALL的5年EFS低于B-ALL，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能原因：本研究病例數(shù)偏少，且通過將T-ALL納入中高危組進(jìn)行高強(qiáng)度的化療，極大改善了患兒預(yù)后。

3.4 染色體和TEL-AML1融合基因?qū)︻A(yù)后的影響

目前ALL的分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)研究，尤其是對于預(yù)后的影響，是國際上研究的熱點(diǎn)。Hunger[12]等研究表明TEL-AML1融合基因、超二倍體是有利的預(yù)后因素，而存在t(4;11)/MLL-AF4、t(9;22)/BCR-ABL融合基因提示預(yù)后較差。本研究中把染色體分為正常染色核型、超二倍體與其它異常核型進(jìn)行比較，三組對預(yù)后的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示染色體為預(yù)后影響因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)正常核型和超二倍體患兒5年EFS明顯高于其它異常核型組，且超二倍體組5年EFS最高，支持超二倍體為有利的預(yù)后因素，考慮可能與其體內(nèi)白細(xì)胞自發(fā)凋亡及白血病細(xì)胞內(nèi)甲氨蝶呤聚谷氨酸酯的濃度增加有關(guān)。TEL-AML1融合基因由t(12;21)染色體易位產(chǎn)生，在兒童B-ALL中占20%～25%，被認(rèn)為是良好的預(yù)后因素[13]。本研究中，TEL/AML1陽性檢出率為10.1%，陽性組5年EFS率高于陰性組，提示TEL/AML1陽性可能為良好的預(yù)后因素，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量偏小有關(guān)，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究。

3.5 總體生存情況

近年來，兒童ALL整體治療效果逐步提高，在美國等發(fā)達(dá)國家兒童ALL的總生存率已達(dá)到90%左右[14]。國內(nèi)陳曉娟等報(bào)道[15]，應(yīng)用CCLG-ALL-2008方案治療580例ALL兒童的5年OS和EFS分別為80.67±0.02%和79.07±0.02%；本研究與國內(nèi)報(bào)道相比，5年OS和EFS與國內(nèi)報(bào)道接近，但與發(fā)達(dá)國家有差距，仍有進(jìn)一步提升空間。

3.6 危險(xiǎn)度分組對預(yù)后的影響

危險(xiǎn)度分組是ALL預(yù)后和個(gè)體化治療的關(guān)鍵，有研究已證明不同危險(xiǎn)程度的患兒有著不同的預(yù)后，根據(jù)患兒不同的臨床及生物學(xué)特性，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)度分組和個(gè)體化治療，可以減少不良反應(yīng)，提高患兒長期生存率和生活質(zhì)量[16]。本研究多因素COX回歸分析顯示：危險(xiǎn)度分組是影響患兒EFS的獨(dú)立預(yù)后因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究也有局限性，包括其回顧性、相對較小的樣本量，故在未來可考慮進(jìn)行大樣本、前瞻性的研究，并將潑尼松誘導(dǎo)反應(yīng)、微小殘留病灶水平等與預(yù)后相關(guān)的重要因素納入分析。

綜上所述，充分認(rèn)識ALL患兒的臨床特征，對于臨床治療及預(yù)后判斷有很大的指導(dǎo)意義。危險(xiǎn)度分組是決定長期生存率的重要預(yù)后因素，根據(jù)危險(xiǎn)度分組指導(dǎo)選擇個(gè)體化的治療方案，有助于提高生存率。兒童ALL的發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜的過程，病因及發(fā)病機(jī)制未完全明確，尚需更多中心、大樣本的長期臨床觀察來提高我國ALL兒童臨床特征的認(rèn)識和進(jìn)行更加深入的預(yù)后研究。