系統性紅斑狼瘡并發帶狀皰疹的綜合護理效果觀察

莊小玲

（廣州市第一人民醫院，廣東 廣州 510180）

0 引言

免疫功能低下的病人被帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus，VZV）感染的風險明顯升高[1]。自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus,SLE）、炎癥性腸病或系統性血管炎。帶狀皰疹（Herpes zoster,HZ）發病率在這一人群中的是普通人群的2～10倍[2]。特別是在這些病人接受皮質類固醇、生物制劑治療或非生物免疫抑制藥物時發生率更高。在一系列觀察性研究中，系統性紅斑狼瘡患者尤其有發展HP的危險，發病率約為6.4-37.7/1000患者年[3]。與普通人群相比，在對年齡、性別等調整后的相對風險估計為2.45（95%置信區間1.77-3.40）。皮質類固醇，免疫抑制藥物，包括口服和靜脈注射環磷酰胺，腎損害，淋巴細胞減少被認為是影響這些患者帶狀皰疹主要的風險的因素[4]。HZ患者的并發癥包括皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）和眼帶狀皰疹（zoster ophthalmicus，ZO），即眼內第五顱神經受累，三叉神經區域，嚴重者可能導致失明。其他可能并發癥包括腦炎和周圍神經麻痹。PHN相關的疼痛在長于HZ發病一個月后仍可持續存在，嚴重影響了病人的生活治療和日常活動[5]。本研究探討在隨機分配的兩組SLE并發HZ的病人中分別采取不同的護理方式對疼痛程度改善的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

在2018年6月至2019年9月因系統性紅斑狼瘡并發帶狀皰疹患者在華南理工大學附屬第二醫院風濕免疫科住院治療的病人中有目標的選擇50例作為研究對象。其中對照組19例女病人，6例男病人，年齡17～46歲,平均(32.56±1.48) 歲；觀察組中19例女病人，女性6例，年齡16～45歲，平均(31.48±1.39)歲；對比兩組病人，在年齡、性別、SLEDAI評分無統計學差異(P＞0.05)。所有入組對象均符合2009年美國風濕病學會系統性紅斑狼瘡分類診斷標準，并被確診并發帶狀皰疹。排除有嚴重臟器功能衰竭或者無法配合交流的病人。

1.2 護理措施

兩組病人均接受了糖皮質激素及免疫抑制劑治療系統性紅斑狼瘡，并在帶狀皰疹起病后48小時內即開始予以核苷類似物抗病毒治療，用以阻止病毒的DNA合成，阻斷病毒細胞復制[6]。與對照組SLE并發HZ的病人給予常規護理相比較，以下綜合護理元素被應用至觀察組：（1）早期正確識別帶狀皰疹感染的臨床表現。對疑似帶狀皰疹感染SLE患者的流行病學、臨床表現、診斷和可用治療方案足夠了解。對診治的患者應評估識別各種風險因素，如年齡、合并癥，系統性紅斑狼瘡的藥物治療導致免疫功能受損，患者合并使用多種藥物，以及跌倒史。在前驅期因疼痛而就診的HZ患者可能會被誤診為多種其他疾病，包括心臟病或胸痛、腹痛或腰痛。皮損爆發前的癥狀可能包括局部異常感覺，患者也可能會抱怨對正常疼痛刺激的疼痛敏感性增加。在病變爆發前頭痛伴有視力模糊或畏光可能預示著眼皰疹的發展，也可能會出現流感樣癥狀。典型的癥狀還包括皮疹：在活動期或急性期，帶狀皰疹以黃斑丘疹為特征，單側水皰性皮疹最常累及腰部和胸部中部皮膚。疼痛：大多數帶狀皰疹患者會出現不同強度的疼痛。眼部受累：癥狀是前額、眼周和鼻尖的單側疼痛和損傷，眼部并發癥，如結膜炎、角膜炎、虹膜炎、鞏膜炎或前葡萄膜炎發生在一半未接受抗病毒治療的三叉神經受累患者身上。第3、4和6顱神經的顱神經麻痹可能影響眼外活動。疑似帶狀皰疹性眼病的患者應要求眼科會診，因為這種情況可能威脅患者的視力。（2）急性疼痛管理：帶狀皰疹患者經歷從輕微到幾乎喪失能力的不等程度的疼痛。各種藥物可用于治療與帶狀皰疹相關的急性疼痛。治療可以根據患者的疼痛程度進行調整。外用制劑包括辣椒素、利多卡因貼劑、爐甘石洗劑和聚維酮碘。辣椒會耗盡神經末梢的P物質，P物質是一種神經遞質，可以讓人感覺到疼痛，還在真皮貼片中局部施用利多卡因。爐甘石洗劑每日2-3次，可減輕疼痛和瘙癢。聚維酮碘可促進結痂過程，可在皮損每天輕輕擦拭一次。謹慎的做法是評估患者的耐受性，詳細了解過去使用過的止痛藥。另一個關鍵點是必須經常與病人溝通讓其知道止痛藥的有效性以及耐受性，在兩者中間找到一個平衡。（3）管理HZ患者時護理的安全性：護理人員必須注意藥物的特殊注意事項，注意狼瘡有關的身體變化，例如狼瘡腎炎患者腎臟功能和肌酐清除率降低可能會影響抗病毒藥和止痛藥藥代動力學和藥效學，可能導致潛在的不良事件，所以要對患者的腎功能進行評估。對腎功能不全的患者需開出較低劑量的抗病毒藥物和教育患者記錄出入量和保持液體平衡。SLE患者通常合并一個或多個臟器損傷的情況，并長期服用多種藥物。而同時服用超過五種以上的藥物，會極大增加了藥物相互作用的風險。因此，藥物安全性是護理必須重視的關注點，特別是對于獨居并有身體虛弱或合并癥，例如抑郁癥或認知障礙損害的患者。（4）心理社會支持：護士經常與病人接觸最頻繁。帶狀皰疹對患者的活動產生負面影響，由于疼痛程度高并引起不適而干擾日常生活。相關的急性疼痛和PHN會削弱身體機能，干擾睡眠，降低精力并損害心理健康[7]。此外，HZ影響許多人的生活質量，特別是已經患有慢性病的病人。病人教育應該包括HZ通常只發生一次，但部分患者中可以復發[8]。病人也應該接受有關皮疹傷口護理的教育，防止繼發細菌感染和減少對易感個體的病毒傳播[9]。PHN的治療，護士應加強后續對病變階段評估、與醫生一起調整疼痛管理策略。

1.3 評價方法

兩組病人給與不同形式的護理干預后，統計分析比較兩組的臨床療效及疼痛視覺模擬評分（VAS）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料采用（%）描述，組間比較用χ2檢驗運算，計量資料用“”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人臨床療效比較

不同護理措施后觀察組治療總有效率（92%）優于對照組（68%）。具有統計學意義的差異（P＜0.05），結果見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 疼痛視覺模擬評分（VAS）比較

觀察組行綜合護理后疼痛視覺模擬評分（3.32±0.27）低于對照組（4.32±0.28），差異具有統計學意義（P＜0.05），如表2。

表2 兩組患者疼痛視覺模擬評分（）

表2 兩組患者疼痛視覺模擬評分（）

注：與對照組相比，*P＜0.05

3 討論

帶狀皰疹是系統性紅斑狼瘡患者比較常見的并發癥。“帶狀皰疹”來自拉丁語單詞“cingulum”，意思是腰帶。病變是疼痛的，通常在前驅癥狀開始后1-2天出現，并在5-10天內繼續形成水泡和結痂，受影響的區域通常有紅斑和水腫。皮損愈合需2到4周，并且可能出現永久性疤痕或色素改變。帶狀皰疹病毒是皰疹家族中具有高度傳染性的雙鏈DNA病毒。狼瘡患者處于免疫紊亂狀態，使患者易受病毒重新激活和復制。HZ病毒感染的治療目標是為了減少急性疼痛，加速病灶的消退愈合，防止可能的并發癥例如PHN或ZO。抗病毒藥物縮短病毒在體內停留時間，加速損害皮疹的結痂和愈合，減輕疼痛的嚴重性和縮短疾病的時間，終止急性疼痛[10]。用于治療帶狀皰疹相關急性疼痛的口服制劑包括非麻醉性鎮痛藥、阿片類藥物、抗癲癇輔助止痛藥、三環類抗抑郁藥。非麻醉性鎮痛藥包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥，有計劃的、短效的阿片類藥物可能有助于某些患者控制急性疼痛。本研究探討了在SLE并發HZ的患者中采用綜合護理的方式，有利于對患者疼痛程度的改善和提高臨床療效，值得推廣。