老年髖部骨折患者術后譫妄研究現狀

吳銘洲 顧磊 遠理娟

摘要：譫妄又稱為急性意識障礙，是急性器質性腦綜合征。患者在臨床上往往表現為定向力、注意力、記憶力等的障礙，譫妄是髖部骨折患者圍手術期較為常見的并發癥之一。本文主要就老年髖部骨折術后譫妄的診斷、發病機制、致病因素、預防與治療進行綜述，旨在為臨床防治老年髖部骨折術后譫妄提供參考。

關鍵詞：髖部骨折;圍手術期;譫妄;預防

中圖分類號：R619 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.009

文章編號：1006-1959（2020）17-0030-04

Abstract：Delirium， also known as acute disorder of consciousness， is an acute organic brain syndrome. Clinically， patients often show obstacles such as orientation， attention， and memory. Delirium is one of the more common complications of hip fracture patients during the perioperative period. This article mainly reviews the diagnosis， pathogenesis， pathogenic factors， prevention and treatment of delirium after hip fracture in the elderly， and aims to provide a reference for clinical prevention and treatment of delirium after hip fracture in the elderly.

Key words：Hip fracture;Perioperative period;Delirium;Prevention

我國作為世界上老齡化人口最多的國家之一，目前的醫療衛生事業面臨著巨大的挑戰。老年人神經肌肉協調性較差，對肢體的控制欠佳，易發生跌倒，且老年性骨質疏松癥導致骨折易發。骨質疏松性骨折常發生于髖部，譫妄是老年髖部骨折患者并發癥之一，與下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥同等重要，喻任等[1]通過對435例老年髖部骨折患者的隨訪研究發現譫妄是老年患者術后最常見的并發癥，發生率高達23.45%;吳磊等[2]研究顯示，年患者在手術后發生譫妄者達到15%～53%，且發生譫妄后的死亡率達4%～17%。老年患者譫妄發生時遵醫囑程度較低，導致其術后治療上的難度進一步加大，且預后較差[3，4]。本文主要對老年髖部骨折術后譫妄的預防與治療進行綜述，旨在為臨床防治老年髖部骨折術后譫妄提供參考。

1譫妄的定義及診斷

譫妄又稱為急性意識障礙，是急性器質性腦綜合征。患者臨床往往表現為定向力、注意力、記憶力等的障礙，是發生在髖部骨折患者圍手術期的較為常見的并發癥。臨床常用的譫妄評價量表有CAM、DAS、MDAS、RD和 DOS。其中CAM 、DAS和 MDAS需要通過和患者問答來診斷，RD和DOS量表則由醫護人員通過患者的日常行為進行評分。臨床較為常用的是CAM量表，其診斷內容包括9個癥狀特征，常用的快速診斷譫妄通常只需要下列4個特征：①意識狀態急性起病，并且病情波動;②患者注意力發生障礙并且不集中;③患者思維紊亂;④患者意識水平發生改變。臨床中確診譫妄需要第①、②點及第③、④點之一即可。高浪麗等[5]研究指出，CAM法是一種簡潔有效的評估方法，具有可靠的信度和效度，適合臨床工作中的非精神科專業人員，可以作為評估老年患者譫妄的一種有效工具。

2譫妄的發病機制

目前認為譫妄是由病理、生理、心理等多種因素作用下的結果[6]。關于譫妄發病機制有多種學說，包括神經遞質學說、炎癥學說和心理社會應激學說等。其中神經遞質學說認為老年患者新陳代謝變化慢，身體內的神經化學分泌物的堆積會對大腦內敏感區域產生不良影響，從而導致人體內的中樞神經調節因子失去動態平衡，而如乙酰膽堿、γ-氨基丁酸等這類因子的失衡會進一步導致神經功能的紊亂，最終引起譫妄。炎癥學則是圍繞譫妄患者血清中抗膽堿能物質活性進行研究，當抗膽堿能物質活性增強時大腦對炎性狀態下自我調節能力減弱，而高齡髖部骨折患者在創傷及手術后的炎癥反應可誘導炎性因子的釋放，激活內皮組織，從而引起凝血系統活化，導致微血栓形成，破壞血流，引起譫妄，并且患者炎性反應過程中產生的小膠質細胞如果發生過度的活化還可能導致神經毒性反應，進一步引起神經元的損傷。現有的研究已經明確，神經中樞的炎癥狀態與譫妄的發生之間有著密切的聯系[7]。心理社會應激可以激活患者的交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，從而引發炎性細胞因子水平的升高和慢性皮質醇的增多，從而誘導炎癥的發生。

3譫妄的危險因素

McDaniel M等[8]將譫妄的危險因素分為可控型和不可控型兩類，不可控型包括年齡、感覺認知上的缺陷、軀體功能障礙、基礎疾病及手術類型等;可控型要包括麻醉類型深度、患者血紅蛋白情況、應用的藥物種類、感染、炎癥、疼痛等。

3.1可控因素 ?眾多研究表明，手術后的鎮痛效果、麻醉深度地選擇、阿片類藥物的應用以及多學科聯合的應用都會對譫妄的發生產生一定的影響[9，10]。Vochteloo Anne JH等[11]對超過1200例老年髖部骨折患者的研究發現貧血是術后誘發房顫的獨立危險因素。王曉偉等[6]指出，通過保證老年患者足夠的營養支持，糾正貧血等措施，可有效地降低患者術后譫妄的發生。此外，術中出血量也與譫妄相關，Matthias B等[12]研究發現輸血量每增加一個單位，術后譫妄發生風險提高1.195%，表明隨著輸血量的增多，術后譫妄的發生風險也相應提高。Kavouspour C等[13]通過對超過400例老年非心臟手術患者進行分析，控制了所有可能與譫妄發生相關的危險因素以及影響患者在術中發生輸血的因素（如手術時間、失血量等），發現當患者的輸血量超過1000 ml時，術后譫妄的發生風險提高3.68倍。高齡髖部骨折患者圍術期的多重用藥是其術后發生譫妄的重要危險因素，特定的鎮靜、鎮痛藥物能增加該病的發生風險。術后譫妄的發生與麻醉方式的選擇無相關聯系[14]，但是和麻醉選擇用藥有關，文中指出東莨菪堿、氯胺酮等藥物容易誘導發生術后譫妄。丁喆如等[15]指出酒精和精神活性物質由于其可能影響細胞的信息交換可誘導譫妄的發生。

3.2不可控因素 ?高齡髖部骨折患者在圍術期發生譫妄的幾率較高，其主要原因在于老年患者身體各器官的代償功能較差，往往合并有各類臟器疾病，如慢阻肺、糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病，其全身代償能力下降，機體適應能力降低，在圍手術期高齡髖部骨折患者往往容易出現低氧血癥，腦組織血流的減少以及各系統的代謝障礙，這些因素都可引發體內中樞性神經遞質含量的改變。除此之外，高齡髖部骨折患者在術前往往需要制動以及牽引治療，高齡患者對牽引制動長期臥床的不適應加之各類藥物的使用使人體處在一種應激狀態，對外界各類應激的敏感性增加，從而進一步引起術后譫妄發生率的增高[16]。人體隨著年齡的增加，腦組織發生退行性改變，腦組織內氧化以及代謝能力下降，因此老年患者在手術后發生譫妄的幾率遠超年輕人[17]。

Vibeke J等[18]的一項前瞻性研究顯示體重指數（BMI）與髖部骨折患者圍手術期譫妄的發生有關，過低的體重指數都會增加譫妄的發生率，研究指出了在譫妄發病前患者已經存在的創傷、炎癥反應以及認知功能障礙都是高齡髖部骨折患者圍術期并發譫妄的誘因。除此以外，患者圍手術期內環境紊亂、藥物的應用、手術中麻醉方式的選擇、術后疼痛等級（VAS評分）等都是高齡髖部骨折患者圍術期發生譫妄的致病因素。

4譫妄的預防與治療

4.1非藥物預防治療 ?譫妄的發生往往是由于多種因素的共同作用，因此對單一因素的控制很難起到預防譫妄發生的作用[19]。Leo-Summers L等[20]研究提出了HELP管理模式，通過綜合干預措施來達到譫妄預防的作用，措施包括改善認知、提倡術后早期活動、保證充足睡眠等，其在超過兩百家醫院推廣并被驗證能夠有效預防術后譫妄。髖部骨折患者在圍術期預防譫妄的措施大致包括：做好充分的術前準備，在手術前糾正患者的酸堿失衡和電解質紊亂，改善患者呼吸、循環、泌尿系統基礎疾病，下肢骨折患者采用皮牽引來減輕患者圍術期的疼痛，盡可能地縮短惡性刺激對人體產生的心理和生理上的傷害，在手術操作過程中應當提供充足的氧供，術中避免出現低體溫、低血壓、低氧血癥。目前關于麻醉方式對譫妄的影響已有研究指出全身麻醉和區域阻滯對老年髖部骨折患者術后譫妄的發生差異無統計學意義[21]，因此麻醉方式與高齡患者術后譫妄的發生尚無明確說法。維持較淺的麻醉深度能夠有效降低術后譫妄的發生[22]，已有研究指出全麻過程中保持麻醉深度在50～60能夠降低老年患者術后譫妄的發生[23]。患者麻醉恢復期間盡可能地減少刺激，保證蘇醒期間的平穩。加強術后的監測與治療，預防各類并發癥，并保證患者睡眠充足，噪音和亮光都可影響患者的睡眠，增加譫妄發生風險，LeGuen M等[24]研究指出老年患者使用耳塞與眼罩可通過改善睡眠質量從而降低譫妄的發生。此外，注重患者術后心理上的波動，保持患者術后心理上的穩定，均會對譫妄的預防起積極作用，目前已有文獻研究指出通過音樂療法可減少譫妄的發生[25-27]，其機制在于音樂可緩解患者的應激與焦慮。

4.2藥物的應用

4.2.1鎮痛藥物 ?完善的鎮痛措施可減少老年患者術后譫妄的發生，目前應用較廣泛的是阿片類藥物，但已有研究指出大劑量使用阿片藥物可增加術后譫妄的發生風險[10]。有研究指出聯合應用阿片與非阿片類鎮痛藥物可有效減少老年患者術后譫妄的發生[28]。氟比洛芬酯作為一種非甾體類抗炎藥，應用于老年髖部骨折患者，能夠有效地減輕疼痛，降低譫妄的發生[29]。缺氧是譫妄發生的危險因素之一，王曉山等[30]研究發現氟比洛芬酯在鎮痛的同時，不會抑制呼吸引發缺氧，這大大降低了術后缺氧的風險。此外，李小兵等[31]研究發現不同劑量的舒芬太尼聯合應用丙泊酚進行靜脈麻醉可以有效地減少手術后譫妄的發生，并且隨著術中舒芬太尼應用劑量的增加，術后譫妄的發生隨之減少。在術后鎮痛中使用氟比洛芬聯合舒芬太尼不僅能夠提高鎮痛效果，減少惡心嘔吐的發生，還能夠有效地降低骨科患者術后譫妄的發生。

4.2.2鎮靜藥物 ?相較于苯二氮卓類鎮靜藥物的高譫妄發生風險，右美托咪定具有減少譫妄發生的作用[32]，右美托咪啶的半衰期較短，使得患者在術后可盡快地代謝，促使患者盡快地蘇醒，從而減輕麻醉藥物對患者認知功能產生的不良影響，它可以減少炎癥因子的產生，緩解應激反應，保護患者的認知功能，從而減少患者術后譫妄的發生[33-37]。姚翔燕等[38]在通過臨床研究發現和瑞芬太尼相比，右美托咪啶作為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可以有效降低老年髖部骨折患者術后發生譫妄，在臨床工作中可以作為一種有效的術后鎮痛鎮靜用藥。

4.2.3其他藥物 ?有報道指出，其他如抗精神類藥物、抗膽堿能藥物可減少術后譫妄的發生[39，40]，但由于這些藥物的副作用如抗精神類藥物氟哌啶醇對中樞神經系統及心血管系統的不良反應，抗膽堿能藥物可增加術后死亡率，一般不作為預防老年髖部骨折患者術后譫妄發生的推薦用藥。

5總結

作為一種急性器質性腦綜合征，譫妄是由病理、生理、心理等多種因素作用下的結果。對于老年髖部骨折患者術后并發譫妄，臨床上除了控制患者的感染、炎癥、疼痛、貧血以及全身各系統的生理平衡外，通過與麻醉科、藥劑科、心理科、康復科、老年醫學科等多學科合作，將會對老年髖部骨折患者術后譫妄的預防和治療工作上發揮重要的影響。

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收稿日期：2020-06-10;修回日期：2020-06-17

編輯/王朵梅