醫保支付改革對醫院運行的影響及應對策略

陳年華

【摘 要】醫保支付改革作為我國醫藥衛生體制和醫療保險制度改革的核心內容，如何應對醫保改革，是當前公立醫院管理者面臨的一個重要課題。本文首先對醫保支付改革作了概述，然后分析了醫保改革對醫院運行的影響，最后提出醫院應對的策略。

【關鍵詞】醫保支付 ;醫院; 應對策略

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）10--01

醫療保險制度是我國保障基本民生、建設和諧社會的重要舉措，通過多方籌資、政府資助，使老百姓能“看得起病”，最終實現人人享有醫保。在全民醫保時代，如何節約寶貴的醫保資金，把“錢”用在刀刃上，改革并優化醫保支付方式是核心所在。推進醫保支付改革，適應新形勢發展的需要，對抑制不合理的醫療費用增長、滿足群眾期望，緩解“看病難”、“看病貴”發揮積極有效的作用，但對醫院運行不可避免帶來一定影響和沖擊。如何應對醫保支付改革，推動醫院高質量發展，是當前擺在醫院面前的一個課題。

一、醫保支付改革概述

醫保支付是規范醫院診療行為，促進醫院提高內涵質量的重要杠桿。目前按照醫保對醫療服務供方支付包括按項目付費、按床日付費、按病種付費等。

1.1 醫療費用由后付制逐步轉向預付制

預付制通過轉變對醫療機構的激勵機制，達到提高資源配置效率、減少群眾就醫花費的目的，對實現醫保基金總體平衡，控制不合理的醫療費用過快增長是有利的。但醫療費用由后付制逐步轉向預付制，卻增加了醫院承擔的經濟運行風險，迫使醫院不得不加強經濟運行管理，進行內部經濟結構優化調整。

1.2 醫療費用由按項目付費轉向多種方式并存的混合支付模式

按項目付費：目前運用最為廣泛，根據醫療機構提供服務的數量和價格分別計費，有利于促進醫院開展新技術和新項目。但也容易“誘導需求”，刺激醫院引進高端儀器和設備，使用高價醫療藥品和耗材，過度檢查、過度診療、過度用藥，導致醫院醫療費用和醫療成本不斷上漲，難以控制。按總額包干付費：醫保機構根據歷年大數據和綜合因素，對醫院實行總額封頂、包干使用的付費模式，對醫院的醫療總費用實行剛性限制，要求醫院在醫保總額內精打細算，杜絕過度醫療，遏制醫療費用不合理增長，控費效果最明顯。但若醫院提前使用完畢醫保分配的總額額度，醫院為避免虧損，就會對大量參保患者降低醫療服務供給質量，導致參保患者個人自費部分有所增加[1]。

按病種付費：根據國家要求，以按病種付費為主的多元復合式醫保支付模式改革正有序推進。這種支付方式的改變，將對醫院費用的控制、資源的分配、服務的供給產生明顯的導向作用，倒逼醫院進行內部改革，加強精細化管理，控制醫療成本，節約人、財、物各項支出，以達到服務流程的合理科學化、疾病診治的同質化及醫療費用的合理控制。但按病種付費模式下，醫院也可能存在減少必須服務的提供及服務不足的問題、收治周轉速度較快的輕病人、增加額外支付部分的服務支出等負面應對。

二、醫保支付改革對醫院運行的影響

2.1 影響醫院資金運營，財務風險加大

當前醫保收入占醫院總收入比重越來越大，部分醫院可能達到80%-90%。如果醫保支付方式作出大幅調整，無形中導致醫院運營壓力增加，醫院的經濟收入將受到影響。許多醫院會因為醫保患者數量的增加，導致消耗的醫保總費用超出醫保定額，從而被醫保部門拒付超額的醫保費用，使醫院的財務和資金風險明顯加大。按人頭付費或按病種付費則容易導致醫院拒絕“重病人”住院，挑選周轉速度較快的輕病人收治，如果對醫院來說，收治重癥和普通患者得到的醫保支付標準一樣，或者收治重癥患者得到的醫保支付額度不足以抵消花費的醫療成本，醫院可能會因過多收治醫保危重患者在醫保支付中“吃虧”，出現一定的經營虧損。

2.2 倒逼醫院管理精細化，開展內控改革

通過醫保支付方式改革，倒逼醫院加強精細化管理，在醫保杠桿作用下，充分發揮醫院主觀能動性，積極強化醫療成本控制，不斷提升醫療水平，實現醫院高質量發展。在按病種付費模式下，醫保部門對醫院的監管中心后移，重點監控醫院的醫療質量和安全，對不符合要求的醫院予以醫保扣分、經濟扣罰等處罰措施，從而迫使醫院逐漸開展內部控制改革，最大限度地提高醫院經濟運行效率。醫院要把管理焦點放在如何優化醫療服務流程、提高醫療安全和效率、控制醫療運行成本等方面，選擇性價比較高的治療方案，避免過度用藥、過度檢查、過度診療，提高診斷準確率，在確保醫療安全的前提下縮短平均住院日，以最有效、最經濟的方式為患者提供品質較好的醫療服務。

2.3 促使醫院轉變管理模式，提高內涵質量

為什么要改革醫保支付方式？就是要促進醫院以質量效益為導向，更加聚焦醫療質量和成本控制，改善醫院的管理經營績效。按項目付費模式下，醫保部門根據醫療機構提供服務的數量和價格分別計費，按實際發生的項目費用對醫院進行支付，導致醫院在醫療過程中產生“大檢查”、“大處方”，過度醫療，以便為個人賺取更多的經濟利益，從而難以有效控制醫療費用。隨著醫療支付方式改革，醫療費用中的藥品和耗材收入完全“零加成”，藥品和耗材已完全變為醫院經濟運營的成本，并受到醫保部門的嚴格監管和嚴重處罰。這就要求醫院主動轉變績效運營管理模式，加大醫療收入結構調整力度，控制不合理的藥品和耗材等成本性醫療費用，提高服務性收入占比。從關注收入高速增長，向加強醫療服務成本管控轉變;從“大處方”、“高價藥”，向合理檢查、合理用藥轉變;從規模擴張型向資源集約型轉變，提高床位使用效率，加快病床周轉次數，在確保醫療安全的前提下縮短平均住院日。

三、醫院應對醫保支付改革的策略

3.1 加強醫院組織管理，成立醫保應對小組

應對醫保支付模式改革，建議加強醫院組織管理，成立專門應對醫保改革小組，可由醫院黨委書記和院長擔任組長，分管院長擔任副組長，成員包括醫保辦、醫務科（含病史室）、信息科、財務科、績效辦等。按病種付費模式下，病案首頁質量是重中之重，病種費用結算結果有賴于首頁數據，數據質量的好壞對醫保支付的影響是巨大，直接決定醫保支付結果。因此加強病史首頁規范性填寫十分必要，既準又好地填寫病案首頁，才能避免在醫保支付中“吃虧”。病案管理部門要與時俱進地加強編碼員的業務技能培養，提高編碼員編碼水平和工作責任心;醫務部門要加強臨床醫師的培訓和督導，規范診療行為，嚴格執行十八項醫療核心制度;信息部門要配合醫療管理和績效管理需要，加強醫院信息化建設，保障醫保支付改革順利實施。

3.2 推廣臨床路徑，規范診療行為

臨床路徑是針對某個明確診斷的疾病，以循證醫學為基礎，建立嚴格工作順序的最佳程序化、標準化的醫學檢查、處置流程。其核心理念是使診療活動流程規范化、標準化，讓醫務人員工作有章可循。臨床路徑管理是一種重要的管理手段，它強調按時按需完成診療行為，避免和減少了無效的醫療環節，可減少資源浪費，降低醫療成本。通過加快病種臨床路徑的推廣，建立病種臨床路徑，使之成為診療過程中的指導原則。建議醫院要根據實際需求，以績效激勵為手段，不斷擴大病種臨床路徑管理的范圍，盡可能多地選擇病種推廣臨床路徑，提高醫療質量和效率，為患者提供較為優質的服務。

3.3 完善考核機制，降低運行成本

提高醫療內涵質量和效率、降低醫院運行成本，應成為醫院應對醫保支付模式改革的工作重點。應對DRGs付費時代，醫院應建立基于DRGs模式下的績效考核和分配機制，通過調整激勵導向，讓醫院員工成為推動內控改革和規范醫療行為的主動參與者和積極踐行者，引導科室以醫療質量、費用控制、資源效率為核心，為患者提供優質服務。同時，醫院要建立全新成本管理平臺，按照國家有關部門對成本核算的具體要求，加快推進醫院成本精細化管理，由傳統只核算醫院和科室總成本，向開展病種成本、醫療服務項目等成本深入測算發展。醫院要鼓勵科室通過服務量的增長、平均住院日的縮短來提高運營效率。醫院管理部門還應強化科室成本核算意識，樹立全院減少浪費的理念，將科室成本核算、病種成本核算納入科室績效分配的考核重點指標，努力降低醫院運行成本[2]。

參考文獻

陳春暉.醫保支付方式改革的影響及醫院應對策略[J].時代金融2018.687：284-285.

朱培菱.醫保支付方式改革對醫院管理的影響[J].中國市場2015.46：162-163.