公立醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險及防范措施

柏杉杉

摘 要：本篇文章首先對公立醫(yī)院基本內(nèi)容進(jìn)行概述，從信息不對稱、醫(yī)保報銷不合理、醫(yī)保使用不規(guī)范、醫(yī)保制度不全面四個方面，對公立醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險問題進(jìn)行分析，并根據(jù)分析結(jié)果，提出公立醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中風(fēng)險的防范措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)? 風(fēng)險? 防范措施

近年來，隨著社會快速發(fā)展，我國對民生問題給予高度重視，不僅在醫(yī)療上給群眾提供更多醫(yī)療服務(wù)，同時也向群眾全面普及醫(yī)保，為群眾就醫(yī)提供便利，讓群眾通過醫(yī)保治病、看病。與此同時，醫(yī)院可以利用醫(yī)保，獲取更高的收益，促進(jìn)醫(yī)院收入增長。但是在使用醫(yī)保過程中，難免會在報銷環(huán)節(jié)發(fā)生各種風(fēng)險問題。所以各個醫(yī)院需要對現(xiàn)有醫(yī)保制度進(jìn)行建設(shè)并完善，通過合理使用醫(yī)保收入，并在公立醫(yī)院內(nèi)部設(shè)有專業(yè)的醫(yī)保管理部門，做好保報銷管理工作，保證醫(yī)保使用的合理性和規(guī)范性，減少醫(yī)保風(fēng)險問題出現(xiàn)。

一、公立醫(yī)院基本概述

所謂的公立醫(yī)院，也就是指在國家領(lǐng)導(dǎo)范疇內(nèi)開展各種經(jīng)營活動，或者由國家花費(fèi)投資建設(shè)的醫(yī)院。通常情況下，公立醫(yī)院受到政府部門的直接領(lǐng)導(dǎo)，并且財(cái)政預(yù)算被融入到國家集中管理范疇內(nèi)，按照相關(guān)醫(yī)療政策要求開展醫(yī)療服務(wù)工作。根據(jù)我國現(xiàn)有政策要求，醫(yī)院通常會劃分為三個等級，也就是一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。在此過程中，也包含具有縣級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院、具有市級標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院和為社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。隨著醫(yī)療體系深入改革，醫(yī)院公益性特點(diǎn)逐漸提高，努力給群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)，從根源上全面處理群眾看病困難等問題，并給醫(yī)療消耗的費(fèi)用提供補(bǔ)償。具體來說，醫(yī)療補(bǔ)償類型有兩種，一個是由政府提供補(bǔ)償，另一個是收取相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用。國家有關(guān)部門通過建立專業(yè)基金來援助醫(yī)院正常運(yùn)營，并為公立醫(yī)院提供相應(yīng)費(fèi)用，保證公共衛(wèi)生服務(wù)工作順利進(jìn)行，從根源上全面處理群眾看病難，看病貴的問題。即便政府部門給公立醫(yī)院提供了相應(yīng)的資金作為補(bǔ)助，但是只有公立醫(yī)院自己做好內(nèi)部運(yùn)營管理工作，增強(qiáng)各級人員管理水平，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長效發(fā)展，為更多的群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險問題

（一）信息不對稱

導(dǎo)致醫(yī)保信息不對稱，問題出現(xiàn)的因素比較多，例如，患者不能預(yù)測提供的服務(wù)是否滿足自己實(shí)際要求;醫(yī)保部門沒有及時了解按醫(yī)保政策來收取費(fèi)用的醫(yī)院整體醫(yī)療水平及收費(fèi)情況，不知醫(yī)院是否存在誘導(dǎo)患者不必要消費(fèi)的狀況，導(dǎo)致醫(yī)保核算與管理工作不能順利進(jìn)行，造成信息不對稱，讓醫(yī)院和參與醫(yī)療保險的患者之間存在矛盾，信息差異增大，引發(fā)道德問題。

（二）醫(yī)保報銷不合理

當(dāng)前，在醫(yī)保報銷過程中，存在的問題具體展現(xiàn)在以下幾個方面。首先，當(dāng)前大部分醫(yī)院在資金上沒有實(shí)現(xiàn)預(yù)付，使得醫(yī)院面臨的資金壓力比較大。其次，在醫(yī)保綜合控制制度下發(fā)過程中，部分區(qū)域?qū)嵤┤鄙俸侠硇浴＠纾诓糠轴t(yī)院中，比較注重總額超支，沒有結(jié)合實(shí)際，就診患者均費(fèi)均費(fèi)用是否合理增長、高新項(xiàng)目開發(fā)是否存在高值耗材大范疇使用等。再次，部分醫(yī)院出現(xiàn)串換收費(fèi)不執(zhí)行原藥品、醫(yī)用耗材、器械或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付名稱，或者五收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，但是把其串換為醫(yī)保目錄內(nèi)名稱和價格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，使得醫(yī)保基金大量流失。最后，單病種付費(fèi)過于形式化，醫(yī)保部門沒有頒布統(tǒng)一的報銷標(biāo)準(zhǔn)，依然按照項(xiàng)目情況進(jìn)行報銷，在無形之間造成醫(yī)保資金大量支出。

（三）醫(yī)保使用不規(guī)范

從目前情況來看，雖然醫(yī)保制度使用范疇不斷擴(kuò)充，但是沒有得到全面普及，部分公民依然沒有辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，無法使用醫(yī)保進(jìn)行就醫(yī)治療。在這種情況下，部分人員出于對自身利益的思考，借助他人醫(yī)保進(jìn)行治病，報銷一定的治療費(fèi)用。當(dāng)前我國存在各種類型的醫(yī)保，并且每個醫(yī)保報銷比例有所不同，不具有統(tǒng)一報銷藥物類型，使得我國使用的基本藥物和醫(yī)保中的藥物之間有所差異，而群眾對此了解甚少，容易產(chǎn)生各種醫(yī)療矛盾。

（四）醫(yī)保制度不全面

現(xiàn)階段，我國醫(yī)保機(jī)制沒有涉及到所有群眾，還有部分患者無法享受醫(yī)保所帶來的各種優(yōu)勢，因此會發(fā)生參保人用自己醫(yī)保為非參保人報銷現(xiàn)象。由于我國醫(yī)保類型相對較為復(fù)雜，各個種類的報銷范疇和比例有所不同，并且醫(yī)保和基本藥物目錄種類沒有做到高度統(tǒng)一，在這種情況下，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)制和基本藥物制度無法充分連接。在我國報銷政策中，基本藥物優(yōu)先權(quán)沒有深入體現(xiàn)。對于當(dāng)前醫(yī)保制度來說，患者在門診獲得的基本藥物無法直接報銷，在公立醫(yī)院住院的患者，其基本藥物報銷比例和非基本藥物報銷比例沒有太大差異，因此整體醫(yī)療報銷制度沒有引導(dǎo)醫(yī)院對基本藥物進(jìn)行優(yōu)先報銷。除此之外，醫(yī)療保險沒有在以藥養(yǎng)醫(yī)政策取消后制定相應(yīng)的激勵體系，缺少對醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)引導(dǎo)，使得醫(yī)院在醫(yī)保報銷過程中面臨諸多風(fēng)險。

三、公立醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中風(fēng)險的防范措施

（一）建立財(cái)務(wù)監(jiān)督信息平臺

要想避免公立醫(yī)院在醫(yī)保報銷過程中出現(xiàn)各種風(fēng)險問題，相關(guān)部門需要結(jié)合實(shí)際情況，加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理體系建設(shè)，科學(xué)構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息平臺。在該平臺中，不但能夠讓公立醫(yī)院和參保群眾之間充分交流，實(shí)現(xiàn)信息共享，也能給醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管工作開展提供數(shù)據(jù)支持。在服務(wù)監(jiān)管信息平臺建設(shè)過程中，需要公立醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況加強(qiáng)內(nèi)部管理體系建設(shè)，利用現(xiàn)代化財(cái)務(wù)管理軟件，完善管理機(jī)制，對自身財(cái)務(wù)工作流程進(jìn)行規(guī)范處理。與此同時，要求醫(yī)保管理部門加強(qiáng)建設(shè)和醫(yī)院同步病種目錄管理體系，減少人為因素給公立醫(yī)院醫(yī)保報銷工作開展造成的影響，快速處理患者就醫(yī)報銷中各個問題，改善醫(yī)患關(guān)系，給廣大患者提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）完善醫(yī)保管理機(jī)制

針對醫(yī)保領(lǐng)域中出現(xiàn)的財(cái)政投放比例逐漸縮減、醫(yī)保管理職責(zé)不清晰、管理效率低等問題。政府部門需要結(jié)合實(shí)際，做好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合工作，通過對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥統(tǒng)籌管理，根據(jù)群眾普及的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險，加強(qiáng)醫(yī)保制度建設(shè)，完善醫(yī)保政策，促進(jìn)城市統(tǒng)籌發(fā)展，縮短各個區(qū)域醫(yī)保差距。針對條件允許的區(qū)域，可以鼓勵該區(qū)結(jié)合實(shí)際發(fā)展情況，對醫(yī)保制度進(jìn)行改革優(yōu)化，適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范疇，緩解群眾就醫(yī)壓力。

（三）提高基層醫(yī)療服務(wù)水平

對于醫(yī)療資源分配不合理、醫(yī)療資源隨意消耗等問題，醫(yī)療部門需要加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源整合，讓各個醫(yī)院可以利用高端設(shè)備轉(zhuǎn)變自身醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)院醫(yī)療水平。對于基層醫(yī)療部門需要聯(lián)合各個單位，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，改善醫(yī)院醫(yī)療現(xiàn)狀。通過業(yè)務(wù)、信息、管理結(jié)合，全面發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體帶動作用，全優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。通過促進(jìn)醫(yī)療體系改革，能夠有效提高醫(yī)院醫(yī)保報銷水平，并獲得良好的醫(yī)保報銷成果

（四）適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范圍

鑒于當(dāng)前我國存在的醫(yī)保覆蓋面積不足的問題，政府部門除了要加大財(cái)政投放力度之外，還要適當(dāng)擴(kuò)充醫(yī)保覆蓋范疇。即便近幾年隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，財(cái)政收益隨之增加，但是政府財(cái)政部門對醫(yī)保投放量依然比較少。對于政府對醫(yī)保投放量的減少，使得參保人面臨的經(jīng)濟(jì)壓力較高，如果政府部門可以適當(dāng)增加財(cái)政投放比例，這樣不但能夠縮短各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保差異，也能減少群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。與此同時，對于我國醫(yī)療資源分配不均勻的狀況，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備以及諸多優(yōu)秀人才，而基層醫(yī)療單位現(xiàn)有的資源比較匱乏。因此政府部門不但要對基層醫(yī)療部門加大投放力度，改善基層醫(yī)療部門就醫(yī)環(huán)境，同時也要為基層醫(yī)療部門積極引進(jìn)更多專業(yè)人才，夯實(shí)醫(yī)院醫(yī)療基礎(chǔ)。通過采取上述方法，能夠有效提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的患者前來就醫(yī)。政府部門需要發(fā)揮引導(dǎo)作用，不僅需要對醫(yī)保制度進(jìn)行改革優(yōu)化，還要鼓勵一些發(fā)達(dá)區(qū)域結(jié)合實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，對現(xiàn)有醫(yī)療制度中各個問題進(jìn)行改善和處理，合理制定醫(yī)保制度。如果區(qū)域醫(yī)療制度實(shí)施效果比較理想，可以適當(dāng)擴(kuò)充實(shí)施范疇，直到在全國范疇內(nèi)推廣，讓每個群眾都參與到醫(yī)保中，真正做到便民利民。

四、結(jié)束語

總而言之，醫(yī)保體系信息不對稱，將會給醫(yī)保報銷工作開展帶來影響，并且引發(fā)各種風(fēng)險問題，這也是當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)保報銷過程中普遍出現(xiàn)的問題。醫(yī)保報銷風(fēng)險應(yīng)對方法制定，需要得到政府部門、醫(yī)院等多個部門一同努力。通過加強(qiáng)醫(yī)院管理人員培訓(xùn)，完善醫(yī)保制度，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督評估建設(shè)，保證公立醫(yī)院醫(yī)保報銷工作順利進(jìn)行，減少風(fēng)險問題出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]于洗河，顧文濤，萬龍濤，楊曄麗，李濤，吳寧.吉林省縣級公立醫(yī)院患者醫(yī)保報銷比例滿意狀況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會，2018.

[2]陳醉，宋澤，張川川.醫(yī)藥分開改革的政策效果——基于醫(yī)療保險報銷數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)分析[J].金融研究，2018.

[3]王鳳，董煜廷.應(yīng)用PDCA理論持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保患者出院報銷流程效果研究[J].中國藥物與臨床，2019.