長期臥床老年患者壓瘡的綜合護理研究進展

周雪琪

（德陽市人民醫院，四川 德陽 618000）

0 引言

壓瘡是壓力或壓力合并摩擦力和（或）剪切力所導致的皮膚和（或）皮下組織局限性損害，一般好發于骨隆突處[1]。在臨床護理中，壓瘡的發生率很高，在患有需長期臥床休息的慢性疾病及術后行動不便的老年人或因疾病而身體殘疾的老年人中很常見。由于局部組織長期受到壓迫，患者的血液循環受損；并且由于持續性缺血、缺氧和營養不良而進一步引起組織潰瘍和壞死[2]。一旦臥床老年患者發生壓瘡，其創面的修復再生一般較為困難且極易反復、遷延不愈，不僅使康復時間延長而且給患者及其陪護人員帶來痛苦及經濟壓力，若不慎因此繼發感染引起敗血癥則可威脅生命[3]，從而給社會和家庭造成極大的負擔。因此，我們回顧了老年臥床患者壓瘡的危險因素，預防和護理措施相關研究文獻，以期為長期臥床老年患者的臨床綜合護理提供可行可信的理論依據。

1 危險因素

老年壓瘡患者的主要危險因素包括高危人群、受壓部位、營養因素、手術規模、生理狀況和內環境的穩定性。

1.1 高危人群

壓瘡主要好發于長時間臥床的患者中，例如昏迷、植物性癡呆和脊髓損傷。患者已經長時間臥床，他們自己的活動受到限制并需要陪同人員來協助活動。例如，因不適當的翻身或不適當的護理而導致的壓瘡。長期坐輪椅的患者也容易引起壓瘡，或因坐姿不當也易導致壓瘡形成。應積極為這些高危人群做好預防工作，以免因護理措施不當而引起壓瘡。

1.2 長期受壓部位

成年人皮膚正常的毛細血管壓為2.1～4.4 kPa，當局部組織承受超過此范圍上限的壓力時即可減少甚至阻斷皮下毛細血管對組織的灌注，如果壓迫時間超過2 h，就可導致不可逆性損傷。患者因疾病原因被迫使身體處于某種固定的體位而無法自主變換，久而久之必然使該部位持續受壓，從而出現局部皮膚組織壞死隨即形成壓瘡。常見的壓瘡好發部位為：骶尾部坐骨結節、股骨大轉子、外踝、根骨等骨性突出部位[4]。

1.3 營養因素

當臨床中的患者遭遇昏迷、脊髓損傷等病癥時，其四肢肌張力降低，同時肌肉組織中的神經營養功能失調，進而降低了軟組織的正常抗壓能力。當軟組織承受的壓力超過承受范圍的最高上限時，幾乎難以避免壓瘡的發生。同時在昏迷或脊髓損傷的期間，老年患者常常因營養功能不全而合并感覺障礙，由此引發營養性潰瘍[5]。

1.4 大小便失禁

長期大小便失禁的老年患者皮膚因大小便得不到及時清理而潮濕、浸漬，從而減弱了皮膚對局部軟組織的保護能力[6]；糞便中含有多種蛋白酶，可以直接刺激皮膚并造成皮膚損害；另一方面，糞便中包含的各種致病菌也可感染局部皮膚從而進一步加深皮膚軟組織潰瘍的形成導致惡性循環。

1.5 摩擦力或剪切力

當人體處于不穩定的位置并易于滑動時，局部皮膚會受到支撐平面的摩擦力和向下滑動時的剪切力的作而出現皮下變形和壓縮，從而產生局部血液循環障礙并進一步導致壓瘡等皮損或軟組織壞死性疾病。可以看出，摩擦力或剪切力的不當作用是發生壓瘡的主要因素之一[7]。

1.6 氧化應激

局部軟組織受到壓迫等因素致使缺血及壓迫解除后的缺血-再灌注損傷是壓瘡形成的主要原因之一，長期缺血會減少組織灌注量，反復缺血再灌注會引起組織特異性損傷，降低抗氧化能力，觸發過度的氧化應激反應，并通過直接傷害和過度的炎癥刺激而阻礙傷口愈合。

1.7 營養狀況

壓力性潰瘍是中度至重度營養不良（例如晚期惡性腫瘤和多器官功能衰竭）患者的主要皮膚并發癥，而老年患者非常瘦弱，缺乏皮下脂肪組織對易損部位軟組織的保護，特別是骨性突起部位因皮下脂肪組織稀薄很容易引起壓瘡。

2 綜合護理措施

2.1 綜合護理建議

由于身體或阿爾茲海默癥等認知功能障礙導致行動不便的患者其壓瘡的風險較高。為應對這類高風險患者壓瘡的發生，初級保健醫師應檢查高危患者，因為在住院、門診和長期護理中醫護人員常易忽略壓瘡而錯過最佳的預防時機。高危患者應使用先進的靜態支撐表面，例如：空氣流化床等，以預防和治療壓瘡[8]。臨床護理師應協助醫生記錄壓力性潰瘍的大小和臨床特征。護理過程中，應使用生理鹽水清洗已發生壓瘡的破損組織，同時應注意避免使用腐蝕性物質，如：過氧化氫等。理想的敷料應促進局部組織及皮膚濕潤，但不宜過濕，否則將不利于傷口愈合。在全面綜合護理壓瘡患者時，應密切監測患者的心理、行為和認知功能狀況。在護理方案中，還應考慮患者的社會、經濟和護理資源，以及短期護理目標和長期預后。

2.2 推薦護理方案

如表1 所示，對壓瘡發生高危患者采用Braden壓瘡風險評價量表[9]（評分小于或等于17 分），由責任護士根據壓瘡危險因素的評估結果和患者的病情，采取適合患者的有效護理措施，制定個性化的預防壓瘡的護理方案，并密切觀察護理效果。（1）交接病人時，應詳細記錄患者的病情和關鍵的皮膚護理問題，并在移交時對現有的皮膚問題給予有效的護理。（2）采取舒適、平穩的姿勢，以有效減輕局部壓力及剪切力等的壓迫。同時針對需要仰臥的急性期患者，可以使用氣墊床。并推薦使用美皮康貼敷在局部受壓的骶尾骨區域上，以最大程度地減少可能發生壓瘡皮膚所受到的摩擦力和剪切力。（3）保持患者的皮膚干燥和床單清潔，并盡量減少或避免外界刺激，這是預防壓瘡的重要環節。對于那些留置導尿管和引流管的老年患者，要注意管子連接是否牢固，并防止引流液漏出而造成皮膚損傷或刺激。（4）如果患者的局部皮膚潮紅，可以合理地使用外用藥物減輕皮膚癥狀，但不能揉壓局部皮膚。（5）補充營養，提高抵抗力。醫務人員應根據患者的不同情況選擇適當的營養補充方法，了解患者的飲食習慣，鼓勵患者進食，并告知加強營養以恢復疾病和增強皮膚抵抗力的重要性。（6）加強護理人員與患者之間的溝通，建立護士與患者之間的良好關系。對于重癥患者，責任護士必須做好對患者家屬的宣傳和教育，以幫助患者及其家屬了解皮膚護理與疾病康復之間的關系。良好的服務態度和對患者的解釋工作，贏得患者及其家人的信任，可以使他們積極配合護理工作，有效預防壓瘡的形成。

表1 Braden 壓瘡風險評價量表

3 討論與展望

對于長時間臥床的老年患者，壓瘡是常見的臨床并發癥之一。長期臥床的老年患者及其陪護人員應接受壓瘡的預防和宣教。既往研究證實[10-11]，與沒有壓瘡的老年患者相比，患有壓瘡的老年患者的死亡率增加了4-6 倍。因此，預防和護理壓瘡是臨床工作的重點和難點。只有護士充分了解壓瘡的危害，并了解壓瘡的病因和發病機理，熟練掌握其預防和治療技術，才能有效地幫助患者預防和控制壓瘡形成。對于長時間臥床的老年患者，應加強營養支持，增強皮膚保護和控制負面情緒，以提高治愈率。隨著對臨床護理和綜合護理需求的增加，相關護理程序和計劃方案的不斷完善對具有長期臥床和行動能力障礙的老年患者的相關疾病預后和生存率影響重大。