中藥三黃湯灌腸治療肝性腦病臨床觀察

黃 煜,王曉鳳

0 引言

肝性腦病(Hepatic encephalopathy,HE)是肝硬化失代償期的常見并發癥，可見于各種肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常,是肝臟疾病死亡的主要原因之一。祖國醫學認為，肝性腦病屬于“急黃”、“瘟黃”、“昏迷” 等范疇,核心病機是肝脾失常，大腸傳化功能異常，毒邪壅滯大腸，則腑氣不通，濁氣邪毒上犯于腦，誘發神志改變，邪壅大腸，腑氣不通為本病發病的核心環節。三黃湯中藥保留灌腸具有通腑醒腦，清熱解毒之功效，在肝性腦病的治療中具有良好的臨床療效。2018年2月至2019年6月筆者在原有的西醫治療基礎上，采用中藥三黃湯保留灌腸治療肝性腦病，療效較好。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 選擇46例肝硬化失代償期肝性腦病患者,參照《肝硬化肝性腦病診療指南》(2018年，重慶)的診斷標準[1]：①有引起HE的基礎疾病；②有臨床可識別的神經精神癥狀及體征；③可伴有肝硬化HE的誘因，如感染、上消化道出血、大量放腹水等。

1.2 排除標準 ①其他導致神經精神異常的疾病，如代謝性腦病、中毒性腦病、神經系統疾病(如顱內出血、顱內感染及顱內占位)和精神疾病等情況;②近1個月內服用鎮靜劑或中樞神經抑制劑者;③患酒精性肝硬化且仍繼續酗酒者;④有灌腸禁忌證。

1.3 病例選擇 46例患者均系遼寧中醫藥大學附屬醫院消化內科住院患者,均符合肝硬化肝性腦病診斷標準并依據West-Haven 分級標準診斷為2級以上肝性腦病[1]。所有入選病例隨機分成2組。治療組24 例,對照組22例,具體病例信息見表1。兩組性別、年齡、病情嚴重程度比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 治療方法 兩組均采用常規護理和基礎治療，包括限制蛋白飲食，糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡，抗感染、保肝，支鏈氨基酸250 ml及5%葡萄糖注射液250 ml，鹽酸精氨酸20 g日1次靜滴，并均予以相應藥液保留灌腸，對照組予乳果糖60～80 ml加等量生理鹽水稀釋后，日1次保留灌腸。治療組予三黃湯 (黃連20 g、黃芩20 g、大黃20 g) 150 ml，日1次保留灌腸。

灌腸方法：灌腸液溫度為37～40 ℃，采用點滴保留灌腸法(點滴法)灌腸,將灌腸液150 ml 加入灌腸袋中,連接一次性輸液器,末端連接一次性肛管,病人左側臥位,臀部抬高10 cm,肛管插入15 cm[2],使藥液在腸內盡量保留30 min以上[3]。兩組療程均為7 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 精神狀態(West-Haven 分級標準)[4]:0 級:沒有能覺察的人格或行為變化，無撲翼樣震顫；1 級：輕度認知障礙，欣快或抑郁，注意時間縮短，加法計算能力降低，可引出撲翼樣震顫；2 級：倦怠或淡漠，輕度定向異常(時間和空間定向)，輕微人格改變，行為錯亂，語言不清，減法計算能力異常，容易引出撲翼樣震顫；3 級：嗜睡到半昏迷，但是對語言刺激有反應，意識模糊，明顯的定向障礙，撲翼樣震顫可能無法引出；4 級：昏迷(對語言和強刺激無反應)。

由于West-Haven 分級標準很難區別0 級和1 級，特別是1 級肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時間縮短等征象難以識別。故記錄患者精神狀態回復至0～1級的時間(h)為精神狀態改善時間。

1.5.2 血氨 于治療前及治療后7 d抽血檢測血氨(μmol/L)。

1.5.3 療效標準[5]顯效:神志恢復清醒,智力及計算力恢復，語速正常,無異常精神表現,撲翼樣震顫陰性,精神狀態改善至0～1級;有效:神志較治療前好轉,智力及計算力較前恢復，語速接近正常,撲翼樣震顫較前減輕,精神狀態有改善,但未能回復至0～1級。無效:精神狀態無改善或較前加重。

2 結果

2.1 兩組患者精神狀態療效及改善時間比較 見表2。

表2 兩組患者精神狀態改善情況及改善時間比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血氨水平比較 見表3。

3 討論

肝性腦病在中醫多屬于中醫“急黃”、“瘟黃”、“昏迷”等范疇,病情危重，病死率高。臨床可見意識障礙進行性加重,先昏睡繼而煩躁不寧,最后轉入昏迷狀態，甚至死亡[6]。

中醫認為，肝性腦病的核心病機是感受濕熱外邪或飲食不節，或感受疫毒等，肝體受損，肝失疏泄，脾失運化，導致大腸傳化功能異常，熱毒、瘀血、痰濁等毒邪壅滯大腸，則腑氣不通，濁氣上沖，攜毒上犯于腦，誘發神志改變等癥狀，而邪壅大腸，腑氣不通為本病發病的核心環節[6-7]。

表3 兩組患者血氨變化比較

現代醫學中，氨中毒學說仍然在肝性腦病發病機制中占中心地位。氨主要來自腸道，在結腸部位吸收，因此，在治療肝性腦病時清潔腸道尤為重要。現代肝性腦病的治療中，灌腸可清除腸內積食和積血，使腸道內食物蛋白，特別是血紅蛋白分解減少；同時清除腸道條件致病菌，減少腸道產氨，使腸道氨的形成和吸收均減少，血氨明顯下降，從而達到防止肝性腦病的目的[1]。

本研究的三黃湯黃湯由大黃、黃連、黃芩三味藥物組成。大黃，其性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經。具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、利濕退黃、逐瘀通經等功效。現代藥理研究提示，大黃成分中二蒽醌類衍生物在腸道細菌酶的作用下分解產生大黃酸蒽酮，可刺激大腸蠕動增加而瀉下[8-9]。大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素具有廣譜抗菌作用，其敏感的細菌有葡萄球菌、溶血性鏈球菌、白喉桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等，大黃素還具有一定的殺真菌作用。大黃體外對流感病毒、孤兒病毒、乙肝病毒、脊髓灰質炎病毒均有不同程度的抑制作用，甚至具有一定程度的殺病毒效應[10-11]。黃連，性味苦，寒，無毒，歸心、肝、胃、大腸經。具有清熱解毒，止血殺蟲的功效。黃連含小檗堿、黃連堿等多種生物堿及黃柏酮、黃柏內酯等成分[12]。黃連素能對抗病原微生物，對多種細菌如痢疾桿菌、結核桿菌、肺炎球菌、傷寒桿菌及白喉桿菌等都有抑制作用[12-13]，小檗堿(Berberine)也對金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、霍亂弧菌、炭疽桿菌、痢疾桿菌、幽門螺桿菌等均有較強抗菌作用[14-15]。黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、小腸、大腸經，具有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，黃芩苷和黃芩素能夠通過干擾花生四烯酸的代謝通路、抑制細胞因子的活性[16-17]等產生解熱抗炎作用。黃芩素對細菌類如大腸桿菌、固著微球菌、人型葡萄球菌、表皮葡萄球菌，真菌類如白色念珠菌等微生物具有非常好的抑制作用；黃芩苷對幽門螺桿菌、金黃色葡萄球菌、酵母型真菌、肺炎衣原體[16-17]等均表現出了一定的抑制作用。本文的研究結果顯示，三黃湯煎劑具備改善肝性腦病患者神志狀態、降低血氨水平的作用，可能與藥物促進腸道排污、抑制腸道細菌生長，減少腸道內氨的吸收有關。

綜上所述，三黃湯以大黃為君，一可蕩漆胃腸、推陳致新，使獨氣降，清氣升，則神明自清。二可使邪有出路；輔以黃連、黃芩，清熱解毒，毒熱得清，則濕無以附；與大黃相配，使邪有出路，以避“下閉上壅，熱陷心包，上擾神明”，達到通腑醒腦之功，有效降低血氨水平，改善患者神志狀態，具有良好的臨床療效。