新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT表現及動態變化規律分析

景赟杭，強 跳，劉 青，賈燕龍，王 雷，文 鐵，閆 軍，韓 煒，白利杰，王 劍，姬 星

延安大學附屬醫院影像科(延安716000)

2019年底，湖北武漢爆發了一種由SARS-CoV-2病毒感染引起的肺部疾病[1]，即新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)。該病通過呼吸飛沫或密切接觸傳播，氣溶膠及消化道亦可能傳播，傳染源主要為已感染的患者，部分病毒攜帶者也可能為傳染源。潛伏期1～14 d，多數為3～7 d，極少數會超過14 d，但有人潛伏期長達24 d[2]。臨床表現以發熱、干咳、乏力為主，可伴有全身肌肉酸痛及胃腸道等不典型癥狀，部分危重患者在病程中可無發熱癥狀，重癥患者通常一周內出現呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者出現呼吸窘迫、多器官功能衰竭而死亡[3]。人群普遍易感，兒童少見。傳播范圍廣、速度快、致病力強，截至3月14日24時，據全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，累計死亡病例3199例，累計報告確診病例80844例[4]。韓國、日本、意大利、法國、英國、美國等全球135個國家出現疫情。咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物或血液中病毒核酸檢測陽性為該病診斷的金標準，而核酸檢測特異性強，敏感性差[5]。胸部CT檢查的陽性率高于核酸檢測[6]，在該病的篩查、診斷、病情評估及療效評價等方面具有重要價值。筆者分析延安大學附屬醫院醫療集團內診治過程中5例COVID-19患者的胸部CT表現及病程演變中的動態變化特征，旨在掌握該病的影像學特征及動態變化規律，以便得到及時精準診治。

對象與方法

1 研究對象 收集2020年1月23日至2020年2月27日經延安大學附屬醫院醫療集團診治的5例COVID-19患者的臨床資料及實驗室檢查。男性3例(3/5)，女性2例(2/5)，年齡3～60歲。其中4例患者有2～7 d內從武漢返回延安病史，另1例56歲女性患者與本組病例中3歲女患者(武漢返回延安病史)有密切接觸史。4例(4/5)有不同程度的乏力、咳嗽、發熱，1例(1/5)3歲女性患兒僅表現為間斷性干咳，但無發熱。

2 胸部CT檢查方法 5例患者入院及住院期間均在指定專用機房行胸部CT檢查。采用聯影uCT 64層螺旋CT采集胸部影像數據，管電壓120 kV，管電流400 mA，螺距1.0，層厚1 mm，采用骨算法及標準算法，重建3 mm層厚與行1 mm多平面重建(MPR)。5例患者均行胸部CT復查隨訪，兩次檢查檢間隔3～7 d。5例患者中最少復查2次，最多者復查6次。包括初診在內總共收集到30次胸部CT檢查數據。

3 胸部CT圖像分析 5例患者的CT圖像均由2名10年以上工作經驗的影像診斷醫師在PACS工作站上獨立分析，觀察分析的指標主要有：病變的位置、范圍、形態、密度有無胸水及有無淋巴結腫大等。復查圖像均與前片對比相應病變的變化。意見不一致時第3位高年資影像診斷醫師分析觀察，3名討論后達成一致意見。

結 果

1 入院時首次胸部CT檢查 結果 1例(1/5)3歲女童胸部CT無異常改變，4例(4/5)胸部CT均有不同程度病變。4例陽性患者中，1例(1/5)為左肺上葉單發(圖1)，余3例(3/5)雙肺多發(圖2)。病變位于肺外帶3例(3/5)，肺外帶及中央1例(1/5)。2例(2/5)顯示為小片狀及類圓形磨玻璃影，1例(1/5)顯示為大片狀磨玻璃影與網格狀影并存，1例(1/5)斑片狀實變及磨玻璃影并伴有“支氣管充氣征”及“暈征”，3例(3/5)顯示伴隨血管增粗， 2例(2/5)病灶最大經與胸膜平行。1例(1/5)病灶累及右肺葉間胸膜并胸膜增厚。5例患者胸部CT均未發現肺門及縱膈腫大淋巴結、心包積液、胸腔積液、氣胸及肺不張。

圖1 1例22歲男性患者左肺上葉小片狀磨玻璃影伴小血管增粗 圖2 1例56歲女性患者COVID-19雙肺多發磨玻璃影及纖維索條

2 患者入院后不同時間段胸部CT表現 患者在入院后不同時間段內行胸部CT檢查顯示：胸部CT表現呈現出一定變化趨勢，見表1。肺內磨玻璃影在入院后2～5 d最為常見，隨后病程中逐漸減少。實變密度在疾病過程中呈現出先增多后減少趨勢，以6～13 d較常見(66.6%～87.5%)，肺內纖維索條病變呈逐漸增多趨勢，后期大部分病變(90.9%)可形成纖維索條。

表1 5例新型冠狀病毒性肺炎不同時間段影像表現

3 5例患者治療過程中胸部CT病灶演變情況 在入院治療過程中，距首次CT檢查6～9 d病變明顯進展。本組病例中1例(1/5)3歲女童首次CT檢查陰性，于第6天行CT檢查見左肺下葉新發單發小片狀磨玻璃影，邊界不清。余4例(4/5)患者病變范圍不同程度增大，數目增多，密度增高，均呈雙肺多發，磨玻璃影不均勻增高，本組病例2例(2/5)出現“暈征”及“反暈征”(圖3)。4例(4/5)病變內實變及亞實變明顯，實變病變內可見支氣管氣象，病灶呈斑片狀、類圓形及不規則形等多種形狀。1例(1/5)磨玻璃病變伴網格狀影(圖4)，小葉間隔增粗，網格狀影部分區域內實變，支氣管形態扭曲，周圍出現纖維索條。10～13 d復查，1例(1/5)3歲女童患者胸部CT轉陰。1例(1/5)18歲男性患者首次顯示，右肺下葉斑片狀實變及磨玻璃影(圖5)；入院后第4天復查CT示：病情進展，右肺下葉病灶范圍增大，密度增高且新增左肺下葉斑片狀高密度影(圖6)；入院第14天復查CT示：雙肺下葉病灶范圍較前縮小，密度減低(圖7)；入院第31天復查CT示：雙肺未見異常(圖8)。3例(3/5)病灶范圍同前，部分區域密度較前減低，均出現纖維索條。14 d以后復查，1例(1/5)3歲女童患者胸部CT未見明確異常。余4例(4/5)病變范圍同前比較均有不同程度的縮小，病變密度較前減低，4例均出現不同程度的纖維索條。4周后復查結果示：2例(2/5)僅可見少許纖維索條，3例(3/5)未見異常。在整個病程中，5例(5/5)患者均未見縱膈及肺門腫大淋巴結，未見胸腔及心包積液。

圖3 1例22歲男性患者左肺上葉“反暈征” 圖4 1例60歲男性患者雙肺下葉磨玻璃影、“鋪路石征”及“胸膜平行征”

圖5 首次CT影像學表現 圖6 入院后第4天復查CT影像學表現

圖7 入院后第14天復查CT影像學表現 圖8 入院第31天復查CT影像學表現

討 論

COVID-19胸部CT表現與患者的年齡、免疫狀態、病情嚴重程度、有無基礎疾病及醫療干預等有關。胸部CT陰性并不能排除該病，部分輕型患者早期胸部CT可表現為陰性，本組1例3歲患兒核酸檢測陽性而胸部CT首診表現為陰性。

根據病變類型及范圍，中華醫學會放射學分會傳染病學組將疾病分為早期、進展期、轉歸期、重型或危重型[7]。早期表現為：單發或多發斑片狀、結節樣磨玻璃影及實變密度增高影，以磨玻璃影為著[8-10]，病灶邊界不清，病變分布以肺外帶及胸膜下為著，偶見內帶，以下葉多見，與本組病例特點相吻合。本組病例首診CT顯示病變內3例見小血管增粗，筆者認為與病毒所致炎性反應導致肺小血管充血、擴張有關。本組1例(1/5)見支氣管氣象，可能與病毒早期未侵犯肺細支氣管管壁有關。1例(1/5)病灶內見細網格狀影，筆者認為此特點與病毒浸潤肺間質有關。2例病例(2/5)最大徑均與胸膜平行，呈胸膜平行征改變，筆者認為與病變首先累及皮層肺組織有關，該征象為新型冠狀病毒的特征表現，于其他細菌型感染有鑒別意義。1例(1/5)出現葉間胸膜厚，說明該病可侵犯胸膜。進展期表現為磨玻璃密度、實變密度及索條樣高密度混雜，以實變密度為著，病變形態多樣，可見暈征、反暈征、支氣管充氣征、細網格征及鋪路石征、病變內小血管增粗等多種征象[11-13]。轉歸期表現為實變及磨玻璃影較少，以殘余肺實質帶以索條影為著，本組2例(4/5)見多發纖維索條殘余，3例(3/5)病變完全吸收。重型或危重型為少數病例48 h內病變迅速進展，病變范圍超過50%，表現為雙肺彌漫范圍的磨玻璃、實變及纖維索條并存病變，少數呈“白肺”改變[10]。本組病例無重型及危重型。

COVID-19的胸部CT動態變化與患者自身體質及醫療救治措施密切相關。本組數據未出現重型及危重型病例，5例患者均治愈出院。我們研究發現在疾病2～5 d內病變處于急性損傷期，病變主要表現為磨玻璃影(80%)，少數實變(20%)，多數病灶內血管增粗，病變內見細網格影，病灶邊界模糊不清。筆者認為與病毒可同時浸潤肺間質及實質，肺泡滲出、出血，細小血管炎性反應充血有關。第6～9天病變處于明顯的進展期，本組數據中1例(20%)首診陰性患者于第6天復查病情進展，出現小片狀磨玻璃影。1例(20%)首診顯示左肺上葉小片狀磨玻璃病變患者于第7天復查，病變進展為雙肺多發。余4例病變范圍均不同程度增加，密度不同程度增高，病變總體由外周向中央發展，病變以實變密度為著，呈現出實變、磨玻璃影及纖維索條共存的特點，但磨玻璃影較前減少，實變密度影較前增多，病變內見支氣管氣象、血管增粗、細網格征、暈征、反暈征多種征象并存，與此階段病變的病理改變復雜多樣密切相關。第10～13天復查，1例(20%)3歲女童患者胸部CT轉陰，筆者認為可能與該名兒童患者病情輕并且救治措施及時合理有關，兒童相關新型冠狀病毒肺炎病程中影像變化特征有待進一步深入研究。1例(20%)病變部分病變范圍較前縮小，部分病變范圍較前增大，呈現出此消彼長的特點，但總體病變范圍還在進展。3例(60%)病灶范圍同前，部分區域密度較前減低，部分區域密度較前增高，可能與病變的進展與吸收不均衡有關。大部分患者此階段為疾病發展的高峰期，對臨床診治具有重要的意義。第14天以后，病變處于吸收期，所有病變范圍較前減少，密度較前減低，隨著時間的延長，磨玻璃影及實變逐漸減少乃至消失，纖維索條較常見。本組5例患者于4周后復查CT顯示：2例患者雙肺見少許纖維索條，3例完全正常。由此可見，該病可被完全治愈。本組病例在整個病程中未見縱膈、肺門腫大淋巴結，未見心包及胸腔積液。本研究與Feng等[14]研究結果基本一致，而與姬廣海等[15]的研究略有出入。本研究樣本量少，研究有一定局限性，COVID-19的影像動態表現復雜多樣，有待進一步繼續深入研究。

綜上所述，COVID-19患者的胸部CT表現具有一定的特征性，結合流行病史及臨床資料，有助于確診該病，在疾病的發展過程中胸部CT動態表現具有一定規律，掌握這些特征及規律，對該病的早診斷、早隔離、早治療及療效評價具有一定價值。