AMH在育齡期PCOS排卵障礙患者血清中的表達(dá)及其臨床意義

成佩　趙薇　劉意如

【摘 要】目的：分析AMH在孕齡期PCOS排卵障礙患者血清中的表達(dá)及其臨床意義，探討將AMH作為診斷和評(píng)估孕齡期PCOS排卵障礙患者的臨床指標(biāo)的可能性。方法：選取2018年1月至2019年4月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院婦科門診就診的孕齡期PCOS排卵障礙患者及孕齡期健康女性作為研究對(duì)象，于月經(jīng)周期的第3-5天清晨空腹抽血，測(cè)定AMH及其血清性激素水平，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析兩組AMH及血清性激素之間相關(guān)性。結(jié)論：PCOS組的LH、T、AMH以及LH/FSH的值顯著高于正常組（P<0.05），PCOS患者的AMH與LH、T、LH/FSH呈顯著正相關(guān)（P<0.05），AMH作為新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在診斷PCOS上具有獨(dú)特的臨床價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，結(jié)合血清性激素，能更及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)PCOS做出診斷。

【關(guān)鍵詞】 多囊卵巢綜合征;排卵障礙; AMH

【中圖分類號(hào)】R711.75【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）05-0006-02

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上常見(jiàn)的婦科生殖內(nèi)分泌疾病之一，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，PCOS已經(jīng)成為育齡期女性的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是導(dǎo)致孕齡期女性排卵障礙性不孕的主要原因之一。目前來(lái)說(shuō)，臨床上PCOS的表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。抗苗勒氏管激素（AMH）由卵巢顆粒細(xì)胞分泌，血清濃度穩(wěn)定，不受月經(jīng)周期的影響[1]，近年來(lái)，在女性生殖的研究方面有著越來(lái)越高的臨床價(jià)值。

本研究通過(guò)檢測(cè)健康育齡期女性及孕齡期PCOS排卵障礙患者的血清AMH，比較AMH水平，分析AMH在孕齡期PCOS排卵障礙患者血清中的表達(dá)及其臨床意義，探討將AMH作為診斷和評(píng)估孕齡期PCOS排卵障礙患者的臨床指標(biāo)的可能性。

1 研究對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年4月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院婦科門診就診的孕齡期PCOS排卵障礙患者及孕齡期健康女性為對(duì)象，其中孕齡期PCOS排卵障礙患者為100例，孕齡期健康女性為55例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1孕齡期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組制定的《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》有關(guān)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血;②高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥;③超聲下表現(xiàn)為PCOM（PCOM超聲相定義為：1側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2-9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)和（或）卵巢體積≥10ml，卵巢體積按0.5×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑計(jì)算）。其中①為必備條件，②③符合一條即可。注：必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確診PCOS。

1.2.2排卵障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2002出版，鄭筱萸主編）有關(guān)排卵障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：

①基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄單相3個(gè)月以上;

②陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無(wú)周期性變化;

③宮頸粘液結(jié)晶檢查無(wú)橢圓體出現(xiàn);

④月經(jīng)前6天子宮內(nèi)膜檢查無(wú)典型分泌期變化;

⑤系列B超檢測(cè)無(wú)排卵征象;

⑥血、尿孕酮水平低于黃體期水平。

以上6項(xiàng)中具備2項(xiàng)者可診斷為無(wú)排卵。

1.3研究方法

1.3.1所需設(shè)備

性激素及AMH均使用羅氏 Cobas e 602型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定，使用原廠相配套試劑盒、質(zhì)控及校準(zhǔn)品。

1.3.2血液標(biāo)本制備

考慮到患者的便利以及減少患者二次抽血的痛苦，正常孕齡期女性和孕齡期PCOS排卵障礙患者統(tǒng)一為月經(jīng)周期的第3-5天清晨空腹抽血檢驗(yàn)，若孕齡期PCOS排卵障礙患者為閉經(jīng)者，則就診當(dāng)日抽血檢驗(yàn)。

1.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

記錄兩組的血清性激素（雌二醇（E2）卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）、睪酮（T）、LH/FSH）及AMH值，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)（`x）及標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)關(guān)系應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析，血清AMH對(duì)孕齡期PCOS排卵障礙患者的診斷價(jià)值用受試者診斷曲線進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1年齡

由t檢驗(yàn)結(jié)果可知，P>0.05，兩組年齡無(wú)顯著差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2臨床指標(biāo)水平比較

PCOS組的LH、T、AMH以及LH/FSH的值顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組之間E2、FSH、PRL無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3相關(guān)性分析

相關(guān)分析可知，PCOS患者的AMH與LH、T、LH/FSH呈顯著正相關(guān)，與E2、FSH、PRL無(wú)顯著相關(guān)性。見(jiàn)表3。

2.4 AMH診斷PCOS的最佳切值

根據(jù)ROC曲線分析可知，曲線下面積為0.899，P<0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明AMH對(duì)PCOS的診斷有意義。當(dāng)AMH為6.04時(shí)，曲線下面積為0.734，敏感性為77%，特異性為96.4%。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 AMH與PCOS

AMH屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子家族成員，調(diào)節(jié)孕齡期女性的卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，主要由次級(jí)卵泡、竇前及竇狀卵泡顆粒細(xì)胞表達(dá)，隨著卵泡的發(fā)育其表達(dá)呈下降趨勢(shì)[4]。AMH是由卵巢顆粒細(xì)胞分泌的活性因子，在直徑4mm的小竇卵泡中強(qiáng)表達(dá)，而在直徑>4mm竇卵泡中表達(dá)逐漸減弱，當(dāng)卵泡直徑>8mm表達(dá)水平隨即驟降至完全消失[5]。由此可見(jiàn)，血清AMH水平與卵巢原始卵泡數(shù)目有相關(guān)性。

在生育期女性中，AMH是通過(guò)旁分泌途徑和臨近的卵泡顆粒細(xì)胞膜表面的AMH受體結(jié)合，抑制原始卵泡的初始募集，減少原始卵泡的耗損，AMH可降低生長(zhǎng)卵泡對(duì)FSH刺激的反應(yīng)性，影響卵泡的選擇。AMH抑制卵泡生長(zhǎng)，并可能參與了卵泡形成的2個(gè)重要調(diào)控，即始基卵泡募集和周期募集。FSH閾值低的卵泡將成為優(yōu)勢(shì)卵泡，AMH抑制FSH敏感性的作用在卵泡選擇中可能發(fā)揮作用，高水平的AMH可能會(huì)降低PCOS患者卵泡對(duì)FSH的敏感性，從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙，繼而無(wú)排卵[4]。

AMH在卵泡的募集、發(fā)育以及優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇中發(fā)揮了重要的調(diào)節(jié)作用。近年來(lái)，AMH常用來(lái)作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的臨床指標(biāo)之一，有研究發(fā)現(xiàn)，AMH相比起血清性激素能夠更靈敏地評(píng)估卵巢反應(yīng)[6]。PCOS患者由于排卵障礙，其竇卵泡的數(shù)量增多，每一個(gè)竇卵泡都分泌AMH，導(dǎo)致體內(nèi)血清AMH水平較正常偏高。有研究表明[7]，PCOS排卵障礙患者單個(gè)卵泡的顆粒細(xì)胞所分泌的AMH量是正常卵巢女性的75倍。

本研究發(fā)現(xiàn)孕齡期PCOS排卵障礙患者的血清AMH水平明顯高于正常育齡期女性血清AMH水平，對(duì)于診斷孕齡期PCOS排卵障礙患者有臨床意義，并且由表4可知，AMH可以以6.04ng/ml為診斷界值時(shí)，其敏感性為77%，特異性為96.4%。

3.2 AMH與血清LH、LH/FSH及T

PCOS患者的特征之一是黃體生成素（LH）較高，LH可直接作用于卵泡膜細(xì)胞，是卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的雄激素。過(guò)多的雄激素在外周轉(zhuǎn)換成雌酮，而雌酮又使垂體分泌LH更敏感，導(dǎo)致LH分泌增多，形成惡性循環(huán)。PCOS患者由于高LH導(dǎo)致卵巢不能充分成熟，卵泡分泌的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素受阻，導(dǎo)致雌激素水平過(guò)低，從而抑制促卵生成素（FSH）的分泌，無(wú)法達(dá)到觸發(fā)LH峰的水平，從而抑制排卵。有研究表示[8]，LH可以促進(jìn)PCOS排卵障礙患者的AMH的mRNA表達(dá)。有體外研究發(fā)現(xiàn)[9]，LH水平上升可促使PCOS患者的卵巢顆粒細(xì)胞分泌更多的AMH，PCOS患者體內(nèi)過(guò)高的LH水平又會(huì)促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞合成更多的雄激素，從而導(dǎo)致始基卵泡、顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞增殖，造成竇卵泡募集亢進(jìn)，竇卵泡數(shù)目變多，其AMH水平升高。AMH作為轉(zhuǎn)化因子，水平過(guò)高也可能抑制機(jī)體的芳香化酶mRNA表達(dá)，阻礙雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致雄激素在卵泡局部積累，從而影響卵泡發(fā)育[10]。因此，PCOS患者的AMH水平與LH、LH/FSH及T呈正相關(guān)。有研究表示[11-12]，LH可能對(duì)雄激素刺激顆粒細(xì)胞產(chǎn)生AMH發(fā)揮協(xié)同作用。

本研究顯示，PCOS排卵障礙患者的LH、T、AMH以及LH/FSH的值顯著高于正常育齡期女性，而且，PCOS排卵障礙患者的AMH與LH、H/FSH、LT呈顯著正相關(guān)，與以往研究一致。因此，AMH水平過(guò)高與PCOS排卵障礙密切相關(guān)。

3.3 總結(jié)

綜上所述，PCOS排卵障礙患者的實(shí)驗(yàn)室診斷目前來(lái)說(shuō)尚未統(tǒng)一，在臨床上能夠更早、更準(zhǔn)確的對(duì)該病做出診斷，使患者及早進(jìn)行診治，具有重大意義。本研究通過(guò)對(duì)比孕齡期PCOS排卵障礙患者的AMH、血清性激素水平和孕齡期健康女性的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PCOS排卵給障礙患者體內(nèi)AMH水平顯著高于正常健康女性，而且，其和體內(nèi)LH、LH/FSH、T呈正相關(guān)，猜測(cè)AMH可能與排卵障礙程度相關(guān)，排卵障礙程度越重，AMH值越高。本研究還發(fā)現(xiàn)，AMH以6.04ng/ml為診斷界值時(shí)，其敏感性為77%，特異性為96.4%。由于AMH濃度穩(wěn)定，不受月經(jīng)周期影響，相比起血清性激素有更好的診斷價(jià)值。但AMH作為PCOS單一的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在不足，臨床上應(yīng)將AMH與血清性激素聯(lián)合，對(duì)于PCOS早期的診斷具有意義，從而減少漏診和誤診。而且，AMH還可與血清性激素一樣，作為PCOS排卵障礙患者治療后臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

最后，本研究中樣本數(shù)量偏小，其研究結(jié)果未能揭示AMH與E2、FSH、PRL水平相關(guān)性，而且，由于目前對(duì)于AMH檢測(cè)方法各不相同，其診斷界值也不同。AMH目前雖然不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)指標(biāo)，但AMH作為臨床上新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，具有獨(dú)特的臨床價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。日后AMH若想作為診斷PCOS的標(biāo)準(zhǔn)之一，還需更大高質(zhì)量樣本進(jìn)行更深入的研究。

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