經(jīng)鼻高流量氧療在機(jī)械通氣撤機(jī)患者中的應(yīng)用價(jià)值

楊輝　唐玉珍　魏繼紅　朱敏　吳宗輝　梅海霞　徐元平　丁慧強(qiáng)

【摘 ?要】目的：評(píng)估經(jīng)鼻高流量氧療在機(jī)械通氣撤機(jī)患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法：使用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照的研究方法，選擇2018年1月1日至2019年8月15日期間宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為HFNC組（45例）及NPPV組（45例）。分別在NPPV組、 HFNC組序貫治療的12h、24h、48 h監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況。結(jié)果：HNFC組患者序貫治療后12h、24h、48h的SaO2、 PaO2均明顯高于NPPV組患者（均P<0.05）;兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PaCO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)患者，相比較于傳統(tǒng)的NPPV序貫治療，使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)鼻高流量氧療;序貫治療;無(wú)創(chuàng)正壓通氣;機(jī)械通氣;撤機(jī)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563 ?????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-0270-01

急危重癥患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣十分的常見(jiàn)，然而一旦當(dāng)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因祛除，則盡早撤機(jī)拔管顯得尤為重要。序貫治療是提高機(jī)械通氣患者拔管成功率的一項(xiàng)重要治療的策略，王辰院士最早于2001年提出了有創(chuàng)機(jī)械通氣/無(wú)創(chuàng)正壓通氣的序貫治療策略，推廣應(yīng)用后取得了較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula， HFNC）是新的一種氧療方式，它通過(guò)不需要經(jīng)密封的鼻塞導(dǎo)管把空氧混合高流量的氣體直接輸送給患者，它的組成包括：①使流量維持在設(shè)定值的流量感受器;②渦輪系統(tǒng);③主動(dòng)加熱濕化器;④內(nèi)置的加熱線路呼吸管;⑤與患者端連接的鼻塞，其已逐漸應(yīng)用在臨床，同時(shí)不斷得到推廣，但經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不足[1]。而本文就經(jīng)鼻高流量氧療在機(jī)械通氣撤機(jī)患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

使用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照的研究方法，選擇2018年1月1日至2019年8月15日期間宣城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為HFNC組（45例）及NPPV組（45例）。其中男性49例，女性41例，年齡35～70歲，平均（47.2±18.5）歲。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

⑴有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間>48 h;⑵能夠耐受無(wú)創(chuàng)正壓通氣、經(jīng)鼻高流量氧療的患者;⑶?NPPV、HFNC序貫治療的時(shí)間>48 h。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴自主咳痰能力差或無(wú)氣道保護(hù)能力的患者;⑵對(duì) NPPV或HFNC有依賴(lài)史患者。

四、剔除標(biāo)準(zhǔn)

⑴?HFNC序貫治療中途改為NPPV的患者;⑵?再次氣管插管的患者;⑶?研究中途要求放棄治療的患者。

五、倫理學(xué)

本研究按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，并取得宣城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，同時(shí)取得家屬或者患者本人的知情同意，并簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。

六、研究方法

無(wú)創(chuàng)正壓通氣組予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，維持潮氣量在7～10mL/kg，呼吸末正壓2～10cmH2O，維持經(jīng)皮脈氧飽和度≥90%。經(jīng)鼻高流量氧療組予高流量吸氧裝置予吸氣流量20～60L /min，吸入氧濃度21～100% ，維持經(jīng)皮脈氧飽和度≥90%。當(dāng)患者出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)[2]，給予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：⑴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑵神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重;⑶呼吸衰竭加重，呼吸頻率>40次/分，輔助呼吸肌參與呼吸;⑷pH<7.35，經(jīng)皮脈氧飽和度<90%大于5min。

七、觀察指標(biāo)

分別在NPPV組、 HFNC組序貫治療的12h、24h、48 h監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組觀察指標(biāo)變化情況比較

HNFC組患者序貫治療后12h、24h、48h的SaO2、 PaO2均明顯高于NPPV組患者（均P<0.05）;兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PaCO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。?（見(jiàn)表1）

討 論

本研究表明，相比較于傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣/無(wú)創(chuàng)正壓通氣序貫治療，急危重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)拔管后使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略，有助于提高撤機(jī)的成功率。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為傳統(tǒng)的序貫治療方法，取得了良好的效果，其縮短ICU住院的時(shí)間，有效減少I(mǎi)CU患者的治療花費(fèi)[3]。但與此同時(shí)也應(yīng)看到其所存在的不足之處。無(wú)創(chuàng)正壓通氣失敗率在10%～40%，無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者不能耐受的常見(jiàn)原因包括：頭帶不適、氣體泄漏及面罩過(guò)緊等，無(wú)創(chuàng)正壓通氣失敗為患者預(yù)后不良獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[4]。

經(jīng)鼻高流量氧療是一種新型無(wú)創(chuàng)的通氣裝置，經(jīng)鼻高流量氧療通過(guò)以下的幾種機(jī)制來(lái)糾正低氧血癥：⑴加溫加濕的氣體避免了干濕氣體給患者帶來(lái)的不適，高流量的氣體滿足了患者吸氣流量的需求，減少了呼吸道解剖死腔，減少吸氣阻力[5];⑵產(chǎn)生低水平的呼氣末正壓，有助于改善氧合和抵消內(nèi)源性呼氣末正壓的影響[6];⑶改善胸腹協(xié)調(diào)性[7];⑷減輕黏膜干燥程度，促進(jìn)氣道分泌物的清除[8]。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)在對(duì)患者呼吸功能全面評(píng)估的前提下，取長(zhǎng)補(bǔ)短，合理選擇HFNC或NPPV進(jìn)行有效的序貫治療。

本研究存在著一定的局限性，經(jīng)鼻高流量氧療是否能降低機(jī)械通氣患者的死亡率、改善預(yù)后，尚不能明確。有待于今后的大樣本、長(zhǎng)期的研究。

總而言之，經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新的序貫治療策略，在急危重癥患者機(jī)械通氣撤機(jī)后應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，本研究結(jié)果表明，對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)患者，相比較于傳統(tǒng)的NPPV序貫治療，使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略，有待于多中心大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1] Frat JP，Thille AW，Mercat A，et a1.High—flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure[J].N Engl J Med，2015，372（23）：2185-2196.DOI： 10.1056/NEJMoal503326.

[2] 呼吸困難診斷、評(píng)估與處理的專(zhuān)家共識(shí)組. 呼吸困難診斷、評(píng)估與處理的專(zhuān)家共識(shí)[ S] . 中華內(nèi)科雜志，2014，53 （ 4 ） ：337 -341.

[3] Esteban A，F(xiàn)rutos-Vivar F， Muriel A，et al. Evolution of mortality over time in patients receiving mechanical ventilation [ J ] . Am J Respir Crit Care Med，2013，188（2） ：220 - 230.

[4] Epstein SK. Noninvasive ventilation to shorten the duration of mechanical ventilation[ J] . Respir Care，2009，54（2） ：198 - 211.

[5] Brotfain E， Zlotnik A， Schwartz A， et al. Comparison of the effectiveness of high flow nasal oxygen cannula vs. standard non-rebreather oxygen face mask in post-extubation intensive care unit patients[ J] . Isr Med Assoc J，2014，16（11） ：718 - 722.

[6] Lucangelo U， Vassallo FG， Marras E， et al. High-flow nasal interface improves oxygenation in patients undergoing bronchoscopy [ J] . Crit Care Res Pract，2012，2012：506382.

[7] Sztrymf B，Messika J，Bertrand F，et al. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients： a prospective pilot study[ J] . Intensive Care Med，2011，37（11） ：1780 - 1786.

[8] Lenglet H，Sztrymf B，Leroy C，et al. Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department： feasibility and efficacy[ J] . Respir Care，2012，57（11） ：1873 - 1878.