腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合與T管引流對比研究

王德利

【摘 要】目的：文章主要針對腹腔鏡下膽總管切開一期縫合與放置T管引流對手術操作及術后并發癥的影響進行研究。方法：選取2016年10月～2018年9月兩年時間我院診斷為膽總管結石并行LCBD的106例患者進行回顧性分析，其中患者男女比例為57∶49，年齡范圍為29～62歲，平均（46.32±5.92）歲。所選入的106例患者中有43例行一期縫合，稱為一期組;63例行傳統的T管引流，為T管組。分析比較患者圍手術期情況、術后并發癥及預后情況等指標。結果：兩組患者在術前指標、手術用時、術中出血、腹腔引流量和術后通氣時間等指標無明顯差異，而腸胃恢復時間、膽管炎、腹瀉、術后并發癥總發生率、術后住院時間和治療總花費六項指標中，一期縫合組指標分別為（2.7±0.44）d、（0，0%）、（1，2.3%）、7（16.2%）、（4.9±1.60）d、（1.48±0.362）萬元都比T管組（5.6±1.49）d、（6，9.5%）、（8，12.7%）、23（36.5%）、（7.3±2.24）d、（1.80±0.263）萬元有統計學差異（t=3.621、x2=7.492、x2=8.271、x2=6.952、t=4.783、t=5.911P<0.05）。結論：腹腔鏡膽總管切開一期縫合在圍手術期并發癥、術后恢復和醫療花費較T管引流有明顯優勢，對于腹腔鏡操作技術過關的醫師來說，如患者病情無明顯禁忌推薦一期縫合。

【關鍵詞】腹腔鏡膽總管切開取石;膽管結石;一期縫合;T管引流;圍手術期;對比研究

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）02-00-02

引言

膽囊結石是一種常見的膽道疾病，在我國有8%～20%膽囊結石并發膽總管結石，且易導致急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎。隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創技術的日益完善，臨床工作者越來越趨向于使用腹腔鏡聯合膽道鏡進行膽總管切開探查取石手術，而探查術后膽總管相關處理方案的選擇—一期縫合或T管引流，仍然存在較大分歧。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年9月兩年時間我院診斷為膽總管結石并行LCBD的106例患者進行回顧性分析，其中患者男女比例為57∶49，年齡范圍為29～62歲，平均（46.32±5.92）歲。所選入的106例患者中有43例行一期縫合，稱為一期組;63例行傳統的T管引流，為T管組，兩組一般情況如表1所示。兩組術前體征相似，均有上腹痛、壓痛、食欲消退，無化膿梗阻型膽管炎、泥沙樣結石和膽源性胰腺炎表現，另均進行實驗室檢查及腹部超聲、MRI、MRCP等輔助影像學檢查。

1.2方法

兩組術前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證，同時積極控制炎癥，加強基礎疾病治療，待條件允許，擇期予以腹腔鏡膽總管切開取石術，合并膽囊結石者同期行膽囊切除或保膽取石，常規手術前準備。手術器械：德國STORZ腹腔鏡全套，日本奧林巴斯纖維膽道鏡（4.8mm），取石網籃。手術采用標準四孔法，患者術中仰臥位，全身麻醉，術區消毒鋪巾，臍下緣作1cm切口為觀察孔，常規建立人工氣腹，置入腹腔鏡，劍突下作1cm主操作孔，右腋前線、右側肋緣鎖骨中線分別作0.5cm輔助孔，常規置入手術器械。鏡下探查并解剖膽囊三角，顯露膽總管，于其前壁中下段適當位置作縱行切口，具體長度依結石大小及數量而定，置入膽道鏡探查結石并以取石網籃取出，必要者膽道沖洗，防止泥沙樣結石殘留。內鏡下再次探查，確認無結石殘余后，實驗組患者以可吸收縫線對膽總管切口進行I期間斷縫合，常規清潔術區，確認無膽汁流出、無活動性出血后，腹腔置管引流，常規退出器械，縫合腹壁切口。對照組患者膽總管內放置T型管，以可吸收線間斷縫合，T型管內注水觀察無滲漏，自肋緣下切口引出T型管，腹腔沖洗，同時常規放置腹腔引流管。兩組術后均預防性應用抗生素，觀察引流量少且無膽汁引出后，拔除腹腔引流管，對照組術后復查，觀察無膽結石相關癥狀和體征，大便顏色正常，引流量減少，膽汁澄清，膽道造影正常，下端通暢后，試夾T管1～2d，觀察無異常即予以拔除，患者帶管2～6周。

2 結果

2.1比較兩組圍手術期情況

本文將圍手術期定義為患者入院至術后一月，以手術分為前后兩部分。兩組患者術前指標均未見明顯差異;手術用時和術中出血一期縫合組與T管組相較并無明顯差異;術后兩組在腹腔引流量和術后通氣時間無明顯差異，而腸胃恢復時間、術后住院時間和治療總花費三項中，一期縫合組都比T管組有明顯優勢。

2.2預后隨訪

兩組患者出院后均接受了至少兩月的電話或微信隨訪，兩組患者均無結石再生，也未出現膽道狹窄和梗阻。

3 討論

隨著臨床腹腔鏡微創技術的精進以及縫合材料的改進，LCBDE+膽總管一期縫合成為可能。術中嚴密細致的縫合以及4-0單向倒刺線的閉合作用可減少膽漏發生;而術后倒刺線的被吸收，也明顯降低再生結石和膽道狹窄的發生概率。綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合，采用直接一期縫合、鼻膽管引流、J管引流或C管引流均具明顯優勢，安全有效。其具有各自的優缺點，可根據患者自身情況，嚴格遵循適應證，選擇適合患者特點的術式。

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