外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合

鄒毅， 葉茂， 桂鵬， 冷華偉， 張玉峰， 張均泉

（貴州省安順市中國貴航集團三〇二醫(yī)院骨科， 貴州 安順561000）

股骨干骨折主要是由于高能量暴力損傷所致，約占到全身骨折的6%以上， 是最為常見的長骨骨折類型［1］。 交鎖髓內(nèi)釘具有軸心固定、 創(chuàng)傷小、骨折愈合快、 肢體功能恢復(fù)快等優(yōu)點， 逐漸成為臨床上治療股骨干骨折的首選方法， 但是長期使用該方法導(dǎo)致的骨折不愈合、 延遲愈合的案件屢見不鮮， 目前臨床上對于股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后的骨折不愈合［2］， 根據(jù)其具體情況如何選擇合適的補救手術(shù)成為臨床目前研究的熱點， 本研究旨在探討外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014 年2 月至2018 年7 月我院收治的股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合患者48 例為研究對象。 診斷標準： 股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后至少6 個月， 股骨干骨折仍然未愈合， 且術(shù)后超過90 d 沒有進一步愈合傾向， 患者訴骨折部位存在隱痛， 尤其是活動和負重后疼痛加重， 活動受限和出現(xiàn)假關(guān)節(jié)癥狀。 X線顯示骨折線仍清晰存在， 且骨折線較以往增寬，骨折端出現(xiàn)硬化， 骨折處骨質(zhì)疏松， 髓腔閉合，骨折斷端無連續(xù)性骨痂通過。 納入標準： （1） 符合股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合診斷標準； （2） 年齡18 歲以上， 對手術(shù)可耐受； （3）簽署知情同意書， 自愿參與研究。 排除標準： （1）感染性骨折不愈合或病理性骨折； （2） 近期使用免疫抑制劑及激素患者； （3） 凝血功能障礙、 精神障礙、 嚴重泌尿系統(tǒng)或心腦血管等全身性疾病患者。 按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組， 各24 例， 2 組患者年齡、 性別、 骨折位置及分級、 致傷原因等方面比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性， 見表1。

表1 2 組患者基本情況比較

1.2 治療方法 對照組： 更換更大直徑髓內(nèi)針治療， 術(shù)前予全身麻醉， 仰臥于手術(shù)床上， 沿著原手術(shù)切口切開， 將髓內(nèi)釘去除并將彈性導(dǎo)針置入，擴髓至擴髓鉆存在明顯的阻力感， 或者直到髓腔直徑比即將插入的髓針直徑大1 mm， 將髓內(nèi)針插入， 近端靜力鎖釘2 枚、 遠端3 枚， 先鎖定遠端，至髓內(nèi)針形成骨折端的加壓后鎖定近端， 放置引流管后逐層縫合切口。

觀察組： 給予外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療， 麻醉方式與體位與對照組一致， 原切口逐層切開皮膚及皮下組織， 徹底清除骨折端的瘢痕和纖維組織， 將骨折端復(fù)位， C 型臂透視機下確認骨折端位線良好后選擇長度合適的鎖定加壓鋼板置于股骨外側(cè)固定骨折端， 并采用螺釘進行半皮質(zhì)固定， 生理鹽水沖洗， 取自體髂骨并修剪成細條狀植入到骨缺損處， 放置引流管后逐層縫合切口。

術(shù)后處理： 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 利用氣壓治療儀預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生， 口服鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛， 術(shù)后24 h 將引流管拔除， 術(shù)后1 周復(fù)查凝血功能及X 線片， 術(shù)后4 ～6 周拄雙拐進行鍛煉。 術(shù)后定期復(fù)查X 線片， 若骨折端骨連接穩(wěn)定后可進行負重鍛煉， 至骨折完全愈合后再不用雙拐鍛煉行走。

1.3 觀察指標

1.3.1 骨折愈合判定標準 骨折部位無壓痛， 無縱向叩擊痛， 無異常活動， X 線片顯示骨折線模糊， 有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

1.3.2 Johner－Wruch 評分標準 隨訪12 個月進行評價， 優(yōu)： 患者行走、 關(guān)節(jié)活動正常， 日常生活不影響； 良： 患者行走基本恢復(fù)， 關(guān)節(jié)活動恢復(fù)50%以上， 對日常生活有輕微的影響； 可： 行走和關(guān)節(jié)活動度未恢復(fù)到50%， 差： 不滿足優(yōu)、良、 可的判定標準； 優(yōu)良率＝ （優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)） ／本組總例數(shù)×100%［3］。

1.3.3 臨床療效 隨訪12 個月進行評價， 顯效：行走正常， 局部無異常活動或壓痛， 無縱向叩擊痛， 皮質(zhì)骨與骨痂融合， X 線片顯示骨折線模糊，骨折完全愈合， 能夠開展正常負重活動； 有效：局部無異常活動、 壓痛或縱向叩擊痛， X 線片顯示骨折斷端處有骨痂跨越， 骨折線模糊但仍存在，能夠開展少量負重活動； 無效： 局部存在輕度壓痛， 無異常活動， X 線片顯示骨折斷端處存在少量骨痂跨越， 可見明顯骨折線， 無法開展負重活動。 總有效率＝ （顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） ／本組總例數(shù)×100%［4］。

1.3.4 手術(shù)指標 手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、 術(shù)中輸血量。

1.3.5 術(shù)后相關(guān)指標 術(shù)后引流量、 骨折愈合時間、 膝關(guān)節(jié)活動度、 住院時間、 治療費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析， 計量資料采用均數(shù)±標準差表示， 采用t檢驗； 計數(shù)資料采用［n（%）］ 表示， 采用秩和檢驗及χ2檢驗， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標比較 觀察組患者手術(shù)時間、 術(shù)中出血量、 術(shù)中輸血量均顯著少于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 見表2。

表2 2 組患者手術(shù)指標比較（±s）

表2 2 組患者手術(shù)指標比較（±s）

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2.2 術(shù)后相關(guān)指標比較 2 組患者術(shù)后引流量比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 觀察組患者骨折愈合時間、 住院時間顯著少于對照組， 膝關(guān)節(jié)活動度顯著大于較對照組， 治療費用顯著少于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）， 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后相關(guān)指標比較（ ±s）

表3 2 組患者術(shù)后相關(guān)指標比較（ ±s）

組別 n 術(shù)后引流量（ml） 骨折愈合時間（周） 膝關(guān)節(jié)活動度（。） 住院時間（d） 治療費用（元）對照組 24 329.3±49.9 35.9±3.6 111.3±12.2 18.1±2.9 25 678.4±300.1觀察組 24 315.4±50.4 28.0±3.5 125.3±12.1 12.1±3.0 15 642.6±285.4 t 0.284 3.513 3.940 6.295 26.462 P 0.716 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 Johner－Wruch 評分比較 按照Johner－Wruch評分標準， 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 見表4。

表4 2 組Johner－Wruch 評分比較［n （%）］

2.4 臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

良好的機械動力學(xué)環(huán)境是髓內(nèi)釘固定術(shù)愈合的重要條件， 骨折的嚴重程度對骨折的愈合效率具有正相關(guān)性， 不充足的血供環(huán)境會提高骨折塊丟失和感染的風險， 并且髓內(nèi)釘?shù)某叽绮缓线m或術(shù)后鍛煉不到位也極易導(dǎo)致傷口的不愈合。 有學(xué)者提出， 早期的不穩(wěn)定引起不生長， 不生長也會導(dǎo)致穩(wěn)定性、 固定性質(zhì)量降低， 繼而出現(xiàn)骨折不愈合的現(xiàn)象［5］。

表5 2 組臨床療效比較［n （%）］

目前臨床上采用的更換大直徑髓內(nèi)針的方法治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合可能會存在骨折愈合不及時的情況， 且從固定力學(xué)上考慮， 單純的髓內(nèi)釘屬于偏心固定， 在手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)時會損傷其他部位， 而從患者本身考慮， 更換直徑更大的髓內(nèi)釘有可能會導(dǎo)致患者活動受限， 對其日常生活造成影響［6］。 有研究認為直徑更大的髓內(nèi)釘有可能會出現(xiàn)與患者不匹配的問題， 尺寸不合適會對骨膜和軟組織的血供造成破壞， 可能導(dǎo)致骨折部位之間骨缺損和間隙現(xiàn)象更加嚴重， 術(shù)后鍛煉及不注意的碰撞均會因為大直徑的髓內(nèi)釘而可能導(dǎo)致骨折部位微骨折， 致使骨折的愈合時間延長［7］。

股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定后旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是力學(xué)不穩(wěn)定的主要表現(xiàn)， 保留原有的髓內(nèi)釘可以繼續(xù)維持軸向的穩(wěn)定性、 抗彎曲的穩(wěn)定性， 外側(cè)鎖定加壓鋼板可促進旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的提高， 與更換大直徑髓內(nèi)釘相比， 外側(cè)鎖定加壓鋼板固定后抗扭轉(zhuǎn)強度提高3.3 倍， 抗彎曲強度提高2.6 倍， 且力學(xué)穩(wěn)定性顯著增強［8］。 本研究中觀察組患者手術(shù)時間、 術(shù)中出血量及輸血量均低于對照組， 這主要是由于保留原來的髓內(nèi)釘避免將內(nèi)固定物取出，傷口無需過度延長， 不需要剝離鋼板側(cè)骨膜， 對患者造成的創(chuàng)傷較小， 另外在對骨折端骨膜進行剝離時把部分骨皮質(zhì)與周邊增生骨痂同時掀起，保留了骨膜血運， 減少了對骨折斷端局部血運的破壞， 縮短手術(shù)時間， 同時可以減少植骨的骨量。另外觀察組骨折愈合時間、 住院時間以及治療費用均低于對照組， 關(guān)節(jié)活動度、 臨床療效高于對照組， 這主要是由于植骨主要源自自身的髂骨，髂骨薄骨板和松質(zhì)骨髂骨顆粒可以充分植骨， 自體植骨可減少骨間隙， 使得骨接觸面增加， 在完成植骨之后， 可以把剝離的骨痂以及骨膜包在植骨周圍， 達到原位植骨的效果， 對植骨成活和骨折愈合均有很大的作用， 且鎖定加壓鋼板可克服骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力， 提高患者關(guān)節(jié)活動度， 促進骨折愈合， 愈合時間縮短， 患者的住院時間及治療費用也相對降低， 減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

綜上所述， 外側(cè)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體骨植骨治療股骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合可縮短手術(shù)時間， 減少出血量和輸血量， 促進骨折愈合， 提高骨折愈合和臨床療效的優(yōu)良率， 降低治療費用， 減輕患者負擔， 值得推廣。