病例引入法在系統解剖學實驗課教學中的應用

李舒， 王一維*， 王凡， 張蕊

（1. 沈陽醫學院基礎醫學院人體解剖學教研室， 遼寧 沈陽110034 ； 2. 沈陽醫學院附屬第二醫院醫務部； 3. 沈陽醫學院附屬第二醫院輸血科）

系統解剖學作為一門重要的醫學基礎學科，描述正常人體各部位的名稱、 形態、 結構及功能［1］， 是醫學院校所有專業學生入門的必修學科。解剖學實驗課是一門觀察課程， 在傳統的課堂上，學生通過對照圖譜， 觀察標本、 模型， 剖查尸體，加以利用數字化技術， 來認識人體及內部的毗鄰關系， 旨在對理論課的知識加深理解， 但由于解剖名稱繁多， 人體結構的形態及功能復雜， 對于剛剛步入醫學領域的新生來說， 仍然難以掌握［2］，加上解剖實驗室環境的特殊性， 學生往往存在抵觸心理， 影響學習的效果［3］。 如何激發學生學習的主動性， 提高學習效率， 也成為了高校教師需積極解決的問題［4］。 最早的引入案例教學法源自美國哈佛大學， 現已在其他領域的教學中得到運用， 并取得理想的效果［5］。 而在面對難以理解掌握， 甚至枯燥乏味的醫學課程時， 運用結合病例的方式進行引導和講解也同樣體現出了更好的教學效果［6］。 學生在分析病例的過程中， 根據表象尋求本質， 發現問題的同時解決問題， 可以培養學生的自學能力和臨床思維［7］。 系統解剖學的重點難點章節當屬神經系統， 其概念多且抽象難以理解， 特別是內部結構， 比如神經核團、 傳導束走行、 神經傳導通路， 以及神經的功能支配， 均無法在標本及模型中認證， 傳統的教學方法令學生在神經系統的學習中耗時較多卻記憶并不深刻，嚴重影響了學生學習的興趣［8］， 引入病例的方法在神經系統相關內容的教學中應用也并不多［9］。因此， 為探求病例引入法對提升系統解剖學實驗課教學效果是否具有上述的積極作用， 特選擇在神經系統的學習中開展此次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽醫學院2018 級臨床醫學專業4 個班級共120 名學生作為研究對象， 其中男生47 人， 女生73 人， 隨機分為2 組， 各60 名學生， 采用傳統教學方法為對照組， 采取傳統教學方法結合典型臨床病例的方法為試驗組。

1.2 方法

1.2.1 課程設計 課程選定系統解剖學實驗課神經系統章節， 實驗內容包括中樞神經系統腦干的位置、 外形和內部結構， 腦干各部腦神經連接部位， 端腦的位置、 外形和內部結構， 其中包括內囊的位置、 分部及投射纖維。 2 組均安排4 學時的授課時間。

1.2.2 課程安排 課前要求2 組學生復習理論課內容， 對照圖譜熟悉神經系統的相關結構。 在對照組中， 按照傳統教學方法， 由教師帶領學生通過觀察標本、 模型、 尸體、 多媒體系統， 對各結構進行認證。 在試驗組中， 教師首先引入2 組神經系統典型病例， 病例1 患者男， 62 歲， 因觀看球賽時情緒激動突然暈倒， 急診入院， 體格檢查：血壓190／110 mmHg， 右側肢體肌力0 級， 左側肢體肌力Ⅴ級， 伸舌時舌尖偏向右側； 右側肢體位置覺、 振動覺消失， 左側正常； 右側肢體的痛、溫覺減弱， 左側正常； 瞳孔對光反射正常， 雙眼右側偏盲， 初步診斷： 左側內囊出血。 病例2 患者女， 76 歲， 晨起突發左側肢體無力3 h， 表現為走路不穩， 左上肢持物無力， 自覺右側面部麻木，飲水嗆咳， 吞咽困難， 查體可見神志清楚， 聲音嘶啞， 構音障礙， 血壓160／90 mmHg， 眼球運動充分， 無視野缺損， 無眼震， 右側咽反射消失，左側肢體肌力Ⅲ級， 右側肢體肌力Ⅴ級， 四肢肌張力正常， 初步診斷： 右側延髓梗死。 隨即提出問題， 患者為什么會出現上述表現， 病灶處可能會有哪些結構受累， 我們是否可以通過神經解剖的角度進行解釋， 帶著這樣的問題結合傳統教學方法尋求答案， 完成本節課的學習內容。

1.2.3 評價方法 （1） 課后立即以不記名形式發放調查問卷， 了解各組學生對自己的課堂表現及對課程學習效果的滿意度。 自我評價內容包括學習的主動性、 獨立思考的能力、 團隊溝通的效果、 對知識的理解度； 課程評價內容包括課堂氛圍、 對教學方法的認可度、 知識的實用性以及對系統解剖學學習的興趣， 以非常不同意、 不同意、一般、 同意、 非常同意5 個等級進行評價， 依次計為1～5 分， 自我評價、 課程評價總分均為4 ～20分。 （2） 利用下課前10 分鐘安排隨堂考試， 以15張圖片的形式考查學生對結構的認識， 滿分15分。 分別統計對照組和試驗組學生調查問卷的得分及考試成績。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析， 計量資料采用均數±標準差表示， 2 組比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察課堂表現 對照組學生專注于對知識的逐個反復背誦， 強化記憶， 通常以單人或2 ～3 人為單位， 彼此之間缺乏溝通和交流， 與教師互動較差， 普遍反映知識點多而繁雜， 難于記住； 試驗組學生則側重于在理解內容的基礎上對病例的討論， 通常為團隊合作， 學生愿意發表觀點， 并且可以主動借助互聯網對知識點進行擴展學習，表現更加積極， 學習氛圍輕松活躍。

2.2 調查問卷分析 對照組發放問卷60 份， 回收60 份； 試驗組發放問卷60 份， 回收60 份， 回收率均為100%。 整理2 組問卷結果見表1， 試驗組學生對自我和課程的評分均高于對照組（P＜0.01）。

表1 對照組與試驗組學生調查問卷結果比較

2.3 2 組學生的考試成績比較 試驗組學生考試成績為 （12.18±1.86） 分， 對照組為 （11.32±2.05） 分， 差異有統計學意義（t＝－2.221，P＝0.030）。

3 討論

在本次研究中， 選取了系統解剖學中最難的課程神經系統進行了學習， 通過對2 組學生的觀察可以看出， 對照組學生在課堂上較為拘謹， 教師起主導作用， 講授知識的同時帶領學生認證結構， 學生以被動學習、 反復背誦為主， 缺乏溝通，容易表現出疲勞的狀態。 試驗組學生則表現出更強的主觀能動性， 課堂氛圍輕松活躍， 教師主要參與引導和解答， 學生成為了主導者， 討論互助成為主要的學習模式， 學習熱情更加飽滿， 結合對調查問卷的分析， 可以認為引入病例的方法調動了學生的主動分析能力， 探索知識的積極性，增加了對解剖學習的興趣， 對課程的滿意度也較高。 比較學生的考試成績， 試驗組學生成績較高，對知識的記憶更牢固， 更好地完成了本節課的學習任務。 由此可見， 引入病例的方法可以提升教學效果。

系統解剖學作為一門基礎性學科， 是學生初涉醫學的啟蒙課程［10］， 在學生接觸這個新的知識領域的時期， 如果可以充分調動并保持學生的積極性， 奠定良好的醫學基礎， 有助于學生今后對專業課程的深入研究。 傳統的教學方法， 仍然側重于本學科的內容， 而相關學科之間往往缺乏系統的銜接［11］， 學生對所學的諸多課程難以進行整合， 在步入臨床實習時更加吃力， 因此醫學院校的教師也在積極尋找解決方法， 在指導學生準確地掌握知識的同時， 更需要重視知識的應用與實踐， 用于日常生活、 醫療工作， 發揮所學。 國家執業醫師資格考試是從事臨床醫療工作的通行證，考查內容廣泛， 除基礎學科及專業學科相關知識外， 還包括臨床技能操作、 體格檢查、 病例分析、人文素養、 醫德醫風等諸多內容［12］。 2019 年， 執業醫師考試新增考試科目“解剖學”， 由于歷年執業醫師考試對基礎科目的考查也逐漸包含在病例分析的題目中， 因此， 解剖學的學習也應該和臨床病例的學習緊密結合。

與理論課相比， 實驗課使學習的內容更加直觀， 將枯燥、 難懂的解剖名詞以可觸及的實物呈現于眼前來加深印象， 是將理論應用于實踐的過程， 有助于培養應用型人才， 也直接關系到系統解剖學整體的教學效果， 應該提高重視［13］。 理論課的大班授課模式， 雖可提高教學效率， 但很難做到以學生為中心， 實驗課則在此起到補充作用，小班授課更有利于充分發揮學生的主觀能動性，提高參與度， 利用這樣的課堂特點， 在實驗課上安排病例的引入， 給學生更多思考和尋求答案的空間［14］， 也增加了學生與學生之間的分享和交流，學生與教師之間的探討和互動， 不善發表觀點的學生也可以得到鍛煉的機會， 不僅可以提高教學效果， 還可以活躍課堂氣氛， 緩解學生對解剖課的恐懼心理和抵觸情緒， 轉化為求知欲和好奇心，這樣都有利于課程的開展［15］， 同時在醫學的啟蒙階段， 更便于將人文教育融入課堂， 這也是培養一名優秀醫療工作者的重要環節［16］。 醫學是一門實踐性學科， 臨床病種數以百計， 但在臨床的實際工作中， 由于個體差異等諸多因素， 往往很多患者在就醫時病癥表現并不典型， 這樣就需要醫生具有更強的分析能力， 排查病因， 做出準確的診斷和治療， 并且懂得溝通， 建立起良好的醫患關系。 因此， 醫學生在校階段， 就需要建立起臨床思維， 具備獨立思考的能力； 醫學高等院校的教師， 也應該重視應用型及實踐型人才的培養。有研究表明， 主動學習可以保持積極性， 并且維持記憶的持久［17］。 與傳統模式的教學方法相比，在系統解剖學實驗課的神經系統的學習內容中引入病例， 不僅更能夠激發學生的綜合分析能力和解決實際問題的能力， 讓學生在臨床實習之前，就可以接觸到臨床能力的鍛煉， 此種教學方法在臨床醫學的教學中已應用廣泛且效果明顯， 學生更容易被帶入醫生的角色， 充分運用所學， 處理病癥［18］， 同時也能夠培養學生的人文素養， 起到了諸多積極的作用。

面對神經系統這樣的重點難點章節， 更需要教師精心設計課程， 以求獲得更好的教學效果。神經系統疾病的診斷不同于內、 外科疾病， 在探查病因、 定性診斷的同時， 也需要作出精確的定位診斷， 僅憑經驗積累無法做到， 更需要依靠扎實的神經解剖的基礎才可以［19］， 死記硬背的應試模式， 很難將所學知識融會貫通， 無法學以致用，將生活中常見的病例引入課堂這樣的教學方式，就很好地解決了這些問題。 這種教學方式增加學生的學習興趣， 開展主動式的學習［20］， 課堂上，學生成為了主導者， 教師起到引導和補充的作用，學生將被動記憶轉化為主動探尋答案， 激發了學生對知識的探索欲， 達到了提升學習興趣， 幫助記憶的目的， 讓記憶產生在理解的基礎之上， 也有助于維持記憶的持久度， 提高成績， 是一種有效提升教學效果的方法， 在系統解剖學實驗課的其他章節中也可以深入研究， 值得推廣。

綜上所述， 引入病例法在系統解剖學實驗課神經系統的教學中取得了積極有效的教學效果，在本課程的其他章節中也可以深入研究， 值得推廣。