活血化瘀法對肛瘺術后創面愈合及瘢痕形成的影響*

石家莊市中醫院

劉鳳玲 郭光麗 許 穎 安 鑫 戟 敏 張 迪 王 芳 楊 冬 魏少興 (石家莊 050051)

提要 目的：研究活血化瘀方藥紫草創愈膏外用對肛瘺術后創面愈合及瘢痕形成的影響。方法:選取低位單純性肛瘺患者60例作為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組30例，均采取肛瘺切除術，術后治療組患者使用紫草創愈膏外涂，對照組患者使用紅霉素軟膏外涂，觀察2組患者創面愈合時間、瘢痕形成情況、肛門直腸壓力測值、肛門功能等指標，并進行比較。結果: 治療組、對照組治愈率均為100% ，組間綜合療效比較，差異無顯著性( P> 0.05) 。治療組與對照組在創面愈合時間、瘢痕情況評分、肛門直腸壓力變化、肛門功能評分方面比較，差異均有顯著性(P<0.05)。結論：采用活血化瘀方藥紫草創愈膏治療肛瘺術后創面可以有效促進創面修復，縮短創面愈合時間，減少瘢痕形成，不影響肛門功能，能提高患者的治療滿意度。

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，是肛門直腸周圍膿腫破潰后的后遺癥。肛瘺一般需要采用手術方法進行治療，但由于病變部位的特殊性，術后創面一般較大并且結構較復雜，創面修復的過程較長，常見創面感染、延遲愈合、瘢痕增生等愈合不良情況。瘢痕形成嚴重有可能造成局部瘙癢疼痛，肛門變形、滲液甚至影響肛門直腸功能，給患者帶來不便。如何有效促進術后創面的修復，減輕瘢痕，保護肛門直腸功能是現代肛瘺術后治療研究的熱點。臨床將自制活血化瘀方紫草創愈膏用于肛瘺術后創面，結果顯示可加速創面愈合，減小瘢痕，不影響肛門功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例于2017 年1月至2019年1月進入石家莊市中醫院肛腸科治療的低位單純性肛瘺患者，隨機分成治療組與對照組，每組各30例。治療組平均年齡(39.98±9.64)歲，平均創面面積(13.19±5.83)cm2；對照組平均年齡(38.19±10.83)歲，平均創面面積(12.45±6.26)cm2。并對2組患者的年齡、創面面積進行統計學處理分析，結果顯示差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考 2006 年出版的《肛瘺臨床診療指南(2006版)》，要求符合低位單純性肛瘺的診斷標準。[1]

1.3 納入標準 (1)符合低位單純性肛瘺診斷者；(2)手術方式均采用肛瘺切除術，術后形成開放性傷口；(3)年齡≥18 歲并且≤65 歲；(4)自愿加入本試驗，并簽訂“知情同意書”者。

1.4 排除標準 (1)原有肛門部手術或外傷史；(2)患有便秘、急慢性腹瀉或有肛周濕疹等皮膚病者；(3)患有心腦血管、血液病、糖尿病、惡性腫瘤、精神障礙等疾病患者；(4)妊娠期和哺乳期婦女；(5)診斷為克隆恩肛瘺病或結核性肛瘺之一者。

1.5 藥物制備 自制活血化瘀方紫草創愈膏藥物組成：紫草100 g，當歸50 g，白及20 g，沒藥15 g，黃芩、黃柏各30 g，白芷20 g，蜂蠟100 g，冰片10 g。由石家莊市中醫院制劑室按制膏工藝制成膏劑，備用。

1.6 治療方法 2組均先行肛瘺切除術:給予患者骶麻后，取截石位，常規消毒局部并鋪無菌鋪巾。取探針由外口沿瘺管走向探入，一手食指伸入肛門內引導，使探針頂部從內口穿出，將探針彎曲，使其穿出肛門口。沿探針方向切開，敞開瘺管全長，清除腐敗組織，然后剪修創緣，使創面敞開，并呈邊緣寬基底窄的“V”形創面。術后第1 d開始換藥，創面坐浴后，治療組給予紫草創愈膏涂藥，對照組給予紅霉素軟膏(新鄉華清藥業有限公司生產，國藥準字:H41020138) 涂藥。2組均給予日2次換藥，至傷口愈合。

1.7 觀察方法

1.7.1 綜合療效：參考《中醫病證診斷療效標準》[2]制訂。(1)痊愈:創面完全愈合，局部流膿、瘙癢、疼痛等臨床癥狀消失，內、外口及瘺管管道消失；(2)好轉:創面上皮未完全覆蓋，臨床癥狀改善，瘺管縮小；(3)未愈: 創面未愈合，臨床癥狀及內外口、瘺管管道均無明顯變化。治愈率=治愈例數/總例數×100%。

1.7.2 愈合時間：術后至創面愈合，上皮覆蓋，形成堅實瘢痕所用的天數。

1.7.3 瘢痕形成情況評分：參照《現代瘢痕治療學》[3]中瘢痕標準評分。術后第8周查看瘢痕形成情況。(1)無疼痛、瘙癢，瘢痕軟化、變平，觸之柔軟，無條索狀痕或硬結，計2 分；(2)疼痛、瘙癢不明顯或較輕，瘢痕無紅腫，稍有突起，觸之較軟，計 4 分；(3)有疼痛、瘙癢癥狀，瘢痕紅腫、突起，觸之較硬，有條索狀痕或硬結，計 6分。

1.7.4 肛門直腸壓力變化：術前及術后傷口完全愈合后對患者肛管最大收縮壓 (AMCP) 、肛管靜息壓(ARP) 、直腸靜息壓 (RRP)進行檢測，觀察其變化大小。

1.7.5 肛門功能：治療前及傷口完全愈合后以大便失禁嚴重度評分表(Wexner) 評價肛門功能情況，包括氣體、液體、固體、需要襯墊、生活方式改變等5項，每項評分 0～4分，總分0分為正常，20分為完全失禁。

2 結果

2.1 綜合療效情況 2組臨床治愈率均為100%，經統計學分析P>0.05，差異無顯著性。

2.2 2組間創面愈合時間比較 治療組30例患者的創面愈合時間為(24.09±5.76)d，明顯少于對照組(30例)患者的創面愈合時間(29.05±6.82)d，2組比較差異有顯著性(P<0.05)。

2.3 2組間瘢痕形成情況比較 治療組30例患者中創面瘢痕情況評分為(3.01±1.02)分，明顯低于對照組30例患者的創面瘢痕情況評分(4.65±1.37)分，經統計學分析P<0.05，差異有顯著性，治療組優于對照組。

2.4 2組間手術前后肛門直腸壓力情況比較 2組患者術后AMCP、ARP均明顯降低，與術前相比差異有顯著性(P< 0.05)；其中治療組術后AMCP、ARP變化小于對照組，2組間相比差異亦有顯著性(P<0.05)；2組RRP治療前后差異均無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表1手術前后肛門直腸壓力

2.5 2組間肛門功能評分比較 治療組手術前后評分差異無顯著性(P>0.05) ，對照組術后肛門功能評分明顯增加，較術前差異有顯著性(P<0.05)；治療組術后肛門功能評分較對照組術后評分為低，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2術前術后肛門功能評分 (分,

3 討論

肛瘺是指肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通形成的異常通道。[4]手術是治療肛瘺的最主要方法，術后傷口多為開放式，創面處理不當則可能造成延遲愈合、病理性瘢痕形成。瘢痕形成嚴重可引起局部瘙癢、疼痛，肛門變形、移位，甚至影響肛門功能，降低患者的生活質量。因此，研究能促進創面修復、減少瘢痕形成的藥物具有十分重要的臨床與應用價值。

中醫認為肛瘺手術切開后的創面病機為氣滯血瘀，病因在金創。如《雜病源流犀燭》曰:“忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則雍，氣之周流一身者，忽因所雍而聚在一處，氣凝在何處，則血亦凝在何處。” 肛瘺術后肌膚、肌肉為金創所損，脈絡斷裂，經氣被激，氣血瘀滯，故而創面愈合受影響。《外科正宗·癰疽治法總論》曰：“諸瘡皆因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，以致難腐難斂,當用溫暖散滯行瘀，拔毒活血之藥為妥。”指出“氣血凝滯”是所有瘡瘍的共有病機，治療應 “散滯行瘀”。《醫宗金鑒》云:“……致氣滯血瘀作痛，……俱宜用活血順氣之劑。”可見活血祛瘀法治療瘡瘍在傳統醫學中得到廣泛認可，且仍一直沿用。

中醫對瘢痕的認識有著悠久的歷史，在明、清醫學著作中就有對瘢痕的明確定義，將瘢痕稱為 “蟹足腫” “肉龜” “肉蜈蚣”等。對其發生機制傳統醫學也有獨特的認識，主要集中在氣血壅滯、經絡痹阻、痰濕互結等方面，如《素問·生氣通天論》指出：“營氣不從，逆于肉臃腫”。在對其的治療上主要是以活血化瘀、軟堅散結為主。

現代醫學認為創面愈合的過程需要經歷炎癥反應期、細胞增殖期以及基質重建期3個基本的階段。[5]該過程主要由炎癥細胞、修復細胞、細胞外基質等多種重要細胞因子共同參與并互相調控完成。[6]瘢痕的形成機制現今尚未完全清楚，目前通常認為是由于肌體在炎癥反應后膠原的合成與降解出現不平衡，導致成纖維細胞大量增生所致。當肌體受到一定程度的損傷之后，組織會出現早期炎癥瀑布反應，釋放多種細胞因子，成纖維細胞和肌成纖維細胞增生、合成大量膠原和基質，導致膠原代謝以及排列異常。異常基質沉著，加之微循環和自由基等因素影響，促進了瘢痕的形成。[7]依據上述理論，臨床上常可見使用生長因子治療創面以加快愈合、減小瘢痕，但由于創面的修復需要多種生長因子參與，且細胞過度增生也可能形成增殖性瘢痕，故而其有效性一直是關注的重點。

活血祛瘀中藥紫草創愈膏用于肛瘺術后促進愈合、減輕瘢痕療效顯著。方中紫草為君藥，性寒，善走血分，具有涼血活血、清熱解毒的作用，《本草綱目》記載：“能涼血活血，利大腸”。當歸性溫，具有活血、補血、止痛的作用，《本草發揮》云：“去諸瘡瘍腫結，治金瘡惡血，溫中潤燥止痛。”白及具有收斂止血、消腫生肌之功效，《本草匯言》:“白及，斂氣、滲痰、止血、消癰之藥也。此藥消腫止痛，潰敗可托，死肌可去，膿血可潔，有托舊生新之妙用也。”蜂蠟味甘，性淡平，有止血、定痛、解毒、生肌的作用。冰片味辛苦，性微寒，具有清熱、止痛的功效。沒藥活血行氣，斂創生肌。黃芩、黃柏清熱燥濕。白芷可祛風止痛，排膿生肌。諸藥合用，共奏活血祛瘀、清熱解毒、去腐生新功效。

現代藥理研究表明，用紫草制成的藥劑具有良好的愈合傷口和抗炎的作用，紫草的乙醚、乙醇、水提取物均有一定的抗炎作用。紫草中提取的紫草色素可以明顯抑制創傷后的炎癥滲出，促進皮膚傷口的愈合，并抑制增生性瘢痕的形成。[8-9]瘢痕的主要成分是膠原纖維，當歸有抗菌、鎮痛功效,其有效成分當歸揮發油可抑制成纖維細胞合成膠原,[10]從而抑制瘢痕的形成，加快修復。白及可以很好地促進角質形成細胞游走，這種促游走作用可能對皮膚創面早期愈合有重要影響，[11]能防止肉芽組織過度生長，避免形成嚴重疤痕。[12]大量研究表明，炎癥的有效控制對于防止慢性愈合發展至關重要，創面慢性愈合最終可導致過度瘢痕形成。白芷具有抗炎抗菌、解熱鎮痛的藥理活性[13]，黃連、黃柏具有顯著的抗菌作用，它們在創面愈合早期，能減輕炎癥反應，從而減小瘢痕。

綜上所述，活血化瘀中藥紫草創愈膏外用能夠縮短肛瘺術后創面愈合時間，減輕手術瘢痕形成，制作簡便，使用方便，安全有效，充分體現了中醫藥促進肛瘺術后創面愈合的優勢和特色。然而，由于時間及條件限制，目前對紫草創愈膏促進愈合、減少瘢痕形成的研究還停留在臨床觀察水平，未來還需開展進一步的臨床研究和藥效學試驗，深入探討其機理，從而更好地發揮其作用。