針刺對產婦腰麻后頭痛臨床療效的影響*

河北省邢臺市中醫院

程興敏 劉瑞萍 宋 輝 吳曉娜 韓書閣 姚慧蕓(邢臺 054001)

提要 目的：研究針刺對產婦腰麻后頭痛(PDPH)臨床療效的影響。方法：選取就診于邢臺市中醫院的64例PDPH患者作為該項目的研究對象，隨機分為2組，每組32例。2組均予常規去枕平臥、補液治療，治療組予百會、印堂、神庭、合谷、內關、足三里、三陰交等針刺治療，每日1次；對照組予口服布洛芬緩釋膠囊0.3 g/次，早晚各1次。2組療程均為3 d。觀察并記錄2組首次治療前后及療程結束后頭痛的視覺模擬評分法(VAS)評分，比較2組患者的治療效果和臨床有效率。結果：首次治療后，2組患者的VAS評分組內治療前后對照分析，比治療前評分下降(P<0.05)，但其組間比較差異無顯著性(P>0.05)；2組均以治療3次為1療程，療程結束后組內治療前后比較，治療后VAS評分降低(P<0.05)，且治療組VAS評分更低，與對照組比較差異有顯著性(P<0.05)。治療組總有效率86.7%高于對照組的73.3%(P<0.05)。結論：針刺治療PDPH的即刻鎮痛效果與口服布洛芬緩釋膠囊相當，但針刺療法可更好地提高患者臨床療效，且在改善患者生活質量方面療效顯著。

剖宮產作為產科常見的手術方式之一，在終止妊娠、保證孕婦與胎兒的生命安全方面發揮著重要的作用。椎管內麻醉被廣泛應用于剖宮產和分娩鎮痛，但由于操作不當或產婦的年齡、妊娠等因素需要更大規格的穿刺針和硬膜外置管，易造成硬膜穿破，而發生腰麻后頭痛(PDPH)。[1]PDPH是腰麻術后常見的并發癥之一，常發生剖宮產術后1～3 d，其疼痛部位多在前額、頂部和枕部，輕者1～2 d自愈，重者則會持續幾周。研究表明剖宮產術實施椎管內麻醉時不慎穿破硬脊膜的幾率為1.5%，而產婦在腰穿麻醉術后PDPH的發生率可達2.2%～11.2%。[2]若不采取及時有效的治療則可能引起慢性頭痛、可逆性腦血管收縮綜合征等，嚴重影響產婦的身心健康和生活質量。[3]研究表明常規補液治療療效緩慢，口服西藥雖有一定作用，但易引起惡心嘔吐等不良反應。因此，選擇良好的鎮痛措施對緩解產婦的不良情緒和術后快速康復至關重要。而針刺療法因其鎮痛效果較好，被廣泛應用于治療頭痛等疾病，且近年來研究發現針刺治療PDPH取得了較為滿意的臨床療效。[4]故本研究選擇婦產科收治，經測定VAS評分>4分的PDPH患者64例作為研究對象，對其相關臨床資料進行分析，旨在觀察針刺治療腰麻后頭痛的鎮痛療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2019年1月期間婦產科收治的64例椎管內麻醉術后1周內出現頭痛的患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組32例(脫落2例)，對照組32例(脫落2例)。對照組:年齡21～39歲，平均(26.25±8.85)歲，體質量51～78 kg，平均(57.30±4.31)kg。觀察組：年齡22～37歲，平均(25.87±9.84)歲。體質量49～76 kg，平均(56.85±5.36)kg。2組所納入的產婦的基礎資料如年齡、體質量、疼痛程度與疼痛部位比較，經統計分析差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 在硬脊膜穿破后5 d內出現頭痛；部位多在前額、頂部和枕部；若患者處于直立位，15 min內可出現頭痛或癥狀加重；若患者平臥15 min內癥狀可逐步減輕或消失；有時可存在頸肩部僵硬等癥狀,嚴重者可伴有惡心、視覺障礙、耳鳴及聽覺減退等癥狀。7 d內頭痛可自行改善或經硬膜外血補片(EBP)治療后48 h內緩解。[5]

1.3 納入標準 (1)符合PDPH的診斷標準；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級標準為Ⅰ級或Ⅱ級的足月初產婦；(3)年齡20～40歲；(4)發病時間為1周內；(5)視覺模擬評分法(VAS)評分>4分；(6)經我院倫理委員會批準，產婦及家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)VAS評分<4分；(2)存在頭痛、惡心、頭暈等疾病者；(3)嚴重的冠心病、原發性高血壓等心血管疾病者；(4)有嚴重精神疾患或神經系統病變者；(5)服用布洛芬緩釋膠囊過敏者；(6)妊高癥、妊娠期糖尿病。

1.5 中止試驗及脫落標準 (1)患者依存性較低，未按療程進行治療，或研究期間自行退出者；(2)治療當中服用本方案禁止使用的止疼類藥物，而干擾結果者；(3)產婦出現嚴重并發癥或危急情況，不適宜繼續治療者。

2 研究方法

2組產婦所行剖宮產術腰麻穿刺部位均在L3～L4間隙，采用1.6 mm×80 mm一次性硬膜外針，依據產婦的身高和體質量計算，在腰椎穿刺后注入0.5%布比卡因1.2～1.5 mL。除日常生活所需外，均采用頭低足高臥位20°～30°；補液靜脈輸液0.9%氯化鈉、復方氯化鈉、乳酸林格，5%葡萄糖2 000～2 500 mL，補充維生素B6和維生素C，有惡心、嘔吐者給予胃復安。

2.1 治療組 在補液治療的基礎上，選用針刺治療。(1)針刺取穴：百會、印堂、神庭、合谷(雙)、內關(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、解溪(雙)、太溪(雙)。(2)操作方法：根據具體情況采用30 mm×40 mm的毫針針刺(針具統一使用華佗牌一次性無菌針灸針)。患者取仰臥位，針刺部位皮膚常規以碘伏消毒后，以左手輕觸固定所針刺的腧穴，右手持針快速刺入皮下。其中足三里、三陰交，直刺0.8～1寸；太溪、解溪淺刺0.5寸；百會、神庭延頭皮向后針刺0.5～1寸；印堂穴向下平刺0.5～0.8寸；合谷、內關直刺0.5～0.8寸。每穴行小幅度的提插捻轉，局部有熱脹感，留針25 min，期間每10 min行針1次，共行針2次。 先針下肢足三里、三陰交、解溪、太溪，再針刺局部百會、印堂、神庭及上肢部合谷(雙)、內關(雙)，行平補平瀉法，留針25 min，每天固定時間針刺1次，連續治療3 d為1療程。

2.2 對照組 在補液治療的基礎上，以西藥布洛芬緩釋膠囊口服治療(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H1090008，規格:0.3 g/粒)，0.3 g/次，2次/d，早晚各1次，3 d為1療程。

2.3 觀察指標及方法 采用 VAS 評定2組患者腰麻后頭痛程度。無癥狀：0分；輕度頭痛：<4分，處于坐立位出現頭痛，程度較輕，臥位時消失且不影響患者日常活動；中度頭痛：4～6分，疼痛程度較劇，臥位后略減輕，對患者日常活動影響較大；重度頭痛：7～10分，強烈的頭痛，伴有頸肩部僵硬，視力障礙及聽力障礙，對產婦日常生活活動產生嚴重影響。記錄2組患者治療前、首次治療結束后及治療3次結束后的VAS評分數值。

2.4 療效判定標準 以療程結束后評判臨床療效，依據《中醫臨床病證診斷療效標準》擬定：(1)治愈:患者頭痛及伴隨癥狀完全消失；(2)好轉:患者頭痛及伴隨癥狀明顯減輕或基本消失；(3)無效:患者頭痛及伴隨癥狀未得到改善，甚則癥狀加重。總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

3 結果

3.1 2組首次治療前后即刻VAS評分情況 首次治療后，2組患者的VAS評分組內治療前后對照分析，較治療前評分下降(P<0.05)，但其組間比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表1 2組首次治療前后即刻鎮痛效果的比較分)

3.2 2組患者治療3次后VAS評分情況 2組均以治療3次為1療程，療程結束后，組內治療前后比較發現治療后VAS評分降低(P<0.05)，且治療組VAS評分更低，與對照組比較差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者治療3次后VAS評分比較分)

3.3 2組臨床療效情況 經1個療程的治療，治療組總有效率86.7%，對照組總有效率73.3%，2組比較治療組優于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表32組臨床療效情況 例(%)

3.4 不良反應情況 2組在治療期間均未發生不良反應。

4 討論

PDPH是椎管內麻醉術后常見的并發癥之一，1898年由Bier首次報道，臨床多以前額、頂部或枕部頭痛為主要表現，或伴有頭暈、頸項強直感或牽拉痛,還可存在程度不同的惡心嘔吐、視力及聽力障礙等。[6]現代研究發現，PDPH的發生率與患者的年齡、性別、穿刺針直徑的大小及穿刺次數等密切相關。但其發病機制目前尚不完全清楚，硬脊膜膜穿破后致使腦脊液外漏過多，損失量大于生成量，導致顱內壓降低和疼痛敏感組織被牽拉移位可能是其發病機制。[7]若不能得到及時的治療極易演變成如慢性頭痛、顱內出血等嚴重并發癥。[3]同時產婦在經歷妊娠和分娩，心理、生理及社會角色改變之后，自身激素水平也隨之發生變化，此外由于剖宮產及腰麻創傷，致使術后氣血虧虛，神志不定，易產生焦慮、急躁等不良情緒。[8]而PDPH的發生可能會增加產婦的抑郁、焦慮等不良情緒的產生，嚴重影響了母嬰的生活、產后恢復和生活質量。[9]因此治療的主要目的是改善患者頭痛癥狀，減少產婦焦慮抑郁等不良情緒的產生，促進產婦的恢復，防止并發癥的產生。目前臨床治療以西醫治療為主，常規去枕平臥和補液治療，可降低穿刺傷口壓力，同時補充維生素C和維生素B6，可促進脈絡叢生成腦脊液,從而緩解頭痛癥狀，但起效較慢。EBP盡管長期效果較好，但其為一種有創療法，需要再次穿刺，或會加重患者恐懼心理，同時也會產生后背痛等副作用。[10]故尋求安全有效的療法緩解產婦的頭痛癥狀極為重要，而針刺配合平臥及補液等基礎療法治療PDPH可取得較好得臨床療效。如杜寧等[11]以電針療法配合星狀神經節阻滯治療本病，予電針刺激患者的太陽穴、率谷穴、風池穴，并配合星狀神經節阻滯，結果可顯著緩解頭痛癥狀，降低患者的VAS 評分，可使頭痛時異常的腦血流圖恢復正常。幸吉娟等[4]采用耳針結合體針治療PDPH產婦60例，結果證實耳針聯合體針可縮短治愈時間，治療效果顯著。這可能與針刺可激活腦內的內阿片系統，能提高內啡肽和腦啡肽水平，從而抑制痛覺的傳遞相關。同時5-羥色胺所主導大腦邊緣系統也可對鎮痛產生重要的影響，這均需要我們對于針刺治療PDPH的作用機制進行進一步探索。[12]

中醫學認為產婦產后處于氣血兩虛的狀態，而腦脊液為人體津液一部分，PDPH患者因為腦脊液丟失，致使津液不能正常布散，無法濡養清竅而發生頭痛。[13]又因PDPH以鈍痛、脹痛等為主要表現，在疲乏或緊張等狀態下癥狀加重，故可將其歸屬于內傷頭痛范疇，氣血不足，腦竅失養為其主要病機。[14]故本研究遵循調神機、補氣血的治療原則，在常規臥床休息和補液治療的基礎上，采取循經取穴和局部取穴相結合的方法，選取百會、印堂、神庭、合谷(雙)、內關(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、解溪(雙)、太溪(雙)。百會穴位于頭頂正中，是督脈與手太陽經小腸經、足太陽膀胱經和足厥陰肝經的交會之穴，《針灸甲乙經》即言：“頂上痛……不可左右顧,百會主之。”故其與腦聯系緊密，具有調神定志，通達氣機之效；印堂穴在眉心正中是治療頭痛之要穴，《內經》中即記載“先頭痛及里者,先刺額眉間出血”；神庭亦為督脈穴，為督脈的上行經氣匯聚之所在；故百會、印堂、神庭三穴同用以調腦神。內關為八脈交會穴之一，通于陰維脈，可寧調心神。此4穴共用，神機通暢，氣血運行正常，則可輸布濡養清竅，腦竅得養則頭痛得止。三陰交穴可疏通氣血[15]達到促進氣血調和，對于因氣血損耗過多而致氣血虧虛者，效果極佳。足三里則為足陽明胃經之合穴，是疏導胃氣之樞紐。而胃為后天之本，故針刺足三里可調節脾胃之功能，調和臟腑經絡之氣血，具有扶正培本，補虛益實之效。解溪為足陽明胃經之火穴，補之能健脾和胃，宣暢陽明經氣，從而治療足陽明經脈、經別循行處的前額頭痛。[16]太溪乃足太陰腎經之原穴，具有補腎填精，滋陰養血之效，為內傷頭痛常用穴。[17]此4穴合用可補脾胃之氣，充養血脈。合谷穴為手陽明經之合穴，具有鎮靜止痛、通經活絡之效。故以合谷通調陽明經氣以鎮痛。諸穴相配，遠近相攜，從而達到調暢神機，充養氣血，身心同調的治療效果。

同時治療過程中采用上病下取的針刺原則，PDPH病位在頭，病機為氣血兩虛，腦竅失養，故當先針刺下肢足三里、三陰交、太溪、解溪等腧穴，以引導臟腑之血氣向上而充養血脈，濡養腦竅；之后再取頭項部百會、神庭、印堂和上肢合谷、內關以通行氣血，調神鎮痛，從而實現標本兼治，養榮止痛的目的。

在本次研究中，選擇VAS評分在4分以上的患者作為研究對象，在常規補液與臥床休息的基礎上，對照組采用口服布洛芬緩釋膠囊，治療組采用針刺療法，結果顯示首次治療結束后2組的即刻鎮痛效果相當(P>0.05)。治療3次后，自身前后比較發現治療后VAS評分降低(P<0.05)，說明3次治療后針刺和口服布洛芬緩釋膠囊均可以改善患者的頭痛癥狀，且治療后，治療組的VAS評分下降更明顯，與照組比較差異有顯著性(P<0.05)，說明3次治療后針刺療法的鎮痛效果要優于口服西藥，其原因可能與補液等基礎療法與針刺聯合應用既可減輕穿刺創口壓力又可抑制疼痛傳遞有關。并且治療組治療總有效率明顯更高 (P<0.05)，進一步說明了針刺療法在治療PDPH中重度頭痛的效果較好，可更好的提高臨床效果，提高患者生活質量。

綜上所述，以針刺療法治療腰麻后頭痛，能夠有效緩解患者頭痛程度，而且在減少產婦焦慮等不良情緒，提高治療效果、改善患者生活質量等方面意義重大，具有不良反應小、安全可靠的優點。