聯合旁路術式治療煙霧病患兒隨訪結果分析

孫寧，趙巖，魏中南，馬驍，張慶江，崔華雷，楊新宇△

煙霧病是一種病因不明的、進展性腦血管閉塞疾病，是小兒發生腦卒中的重要原因之一［1］。其特征是頸內動脈末端和大腦中、前腦動脈近端逐漸變窄并最終閉塞，同時顱底細小血管擴張穿過基底節和丘腦形成所謂的“煙霧血管”［2-3］。近年來，煙霧病的手術治療獲得了廣泛認可，越來越多地采用了直接血管搭橋+間接貼敷的聯合旁路術式［4-6］。5～12歲的青春期前兒童處在快速生長發育期，頭部血管纖細而薄弱，目前關于這一年齡段兒童煙霧病聯合旁路手術長期隨訪的文獻報道較少，臨床醫生迫切需要了解兒童煙霧病手術的效果。筆者4年來采用“顳淺動脈-大腦中動脈搭橋聯合腦-硬腦膜-顳肌貼敷”術式，對煙霧病患兒進行了治療和1年以上的隨訪觀察，現就該手術的效果總結報告如下。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準 納入標準：（1）發病年齡在5～12歲。（2）準備手術時神經功能正常，或腦卒中后改良的Rank評分（mRS）0～2級。（3）術前在數字減影血管造影（DSA）圖像上手術側顳淺動脈額支和頂支距主干1～2 cm處的血管直徑≥0.6mm。（4）手術前身體、智力發育與正常同齡兒童一致。排除標準：（1）先天性疾病、感染性疾病、腫瘤等其他合并癥者。（2）拒絕手術。

1.2研究對象 自2016年3月—2019年1月共收集煙霧病患兒28例，經篩選后有9例符合入選標準作為兒童組。9例患兒年齡5～12歲，平均（8.33±2.23）歲，其中男6例，女3例。出血型1例（男）為雙側均出現煙霧血管，首發癥狀為一側出血，對側未出血但逐漸出現缺血癥狀；缺血型8例，7例為雙側、1例為單側發病。9例患兒發病后的診斷、藥物治療和長期隨訪均在天津市兒童醫院進行，手術治療和圍手術期管理在天津醫科大學總醫院完成。術前患兒首次發病時均在神經內科行藥物治療，14～30 d病情好轉且無明顯神經科癥狀和體征后，轉往神經外科進行手術治療。對側手術多在首次術后6～12個月時進行。成人組選擇同期以相同術式在天津醫科大學總醫院完成的成年煙霧病26例（47側，其中21例雙側，5例單側），年齡32～57歲，平均（42.57±8.68）歲，其中男15例，女11例；出血型5例，缺血型21例，術前患者mRS評分均在0～2級。

1.3手術治療 所有患兒均行常規小兒神經外科手術術前準備，完成腦MRI和全腦DSA檢查。手術均在患者全麻下完成，術中取仰臥位，頭轉向對側，常規弧形額顳切口，以外側裂為中心開骨窗，硬腦膜星狀剪開，分離出顳淺動脈和大腦中動脈，進行端側吻合直接搭橋，然后沿骨窗懸吊硬腦膜，將術野中的硬腦膜壁層向骨窗外的腦表面折疊翻轉，完成腦-硬膜貼敷，再將顳肌深層貼敷于缺少硬腦膜的腦表面，與硬膜緣嚴密縫合完成腦-顳肌貼敷，常規逐層關顱和復蘇。

1.4隨訪 所有患兒均在術后半年，1、2、3年隨訪，詢問有無神經科癥狀并查體，以mRS評估神經功能；以CT或MRI觀察腦組織情況；以在學學習成績評估智力情況；以身體生長速度［身高增加=5（cm）×隨訪時間（年），體質量增加=2 kg×隨訪時間（年）］、體育課參加情況和第二性征是否出現評估發育情況。隨訪同時期以相同術式完成的成年煙霧病患者進行對照比較，評估兒童組和成人組在圍手術期和隨訪中的手術效果。

1.5統計學方法 使用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計數資料以例表示，組間比較采用Fisher確切概率檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兒童組圍手術期情況 按標準入選9例，共完成17側手術，17側圍手術期未出現腦出血、短暫性腦缺血發作（TIA）、腦梗死等并發癥，有2側（11.8%）手術后患兒出現了對側面部的抽動，給予丙戊酸鈉治療后抽動均消失。1例患兒一側（5.9%）術后半年術區骨瓣有凸起異位伴松動，影響外觀，再次手術發現骨瓣固定鏈接處因顳肌收縮運動鏈接片脫落，經再次加強固定后順利出院，未再復發。血管搭橋操作完成后，顯微鏡下術野中顳淺動脈和大腦中動脈分支吻合后的結果見圖1。

Fig.1 Surgical filed post superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass圖1 顳淺動脈-大腦中動脈直接吻合搭橋顯微鏡下手術視野

2.2 隨訪情況 末次隨訪時患兒均未出現神經科癥狀或異常體征，頭部傷口愈合良好；CT或MRI顯示17個術側腦組織均未出現新發腦梗死或腦出血；DSA隨訪可見直接搭橋的血管和貼附的組織均向腦組織內供血，見圖2、3；mRS均為0級。身高、體質量的增加均在同齡兒童正常范圍內；4例末次隨訪在12歲以上的患兒（男3、女1）均開始出現第二性征。雙側均完成手術的患兒在醫生建議下第1年免修了體育課程，1年后開始體育課和正常鍛煉，與同齡兒童相比無異常。患兒出院后均能入學或復學，9例患兒為小學一年級至初中二年級，學習成績在同齡兒中處于中等水平，無智力低下、學習困難的現象。見表1。

2.3 兒童組與成人組術后腦并發癥的比較 成人組圍手術期影像學檢查出現腦梗死、腦出血、癲癇發作及隨訪期mRS＞2的患者數與兒童組比較，差異無統計學意義，見表2。

3 討論

3.1 兒童煙霧病的特點 約80%的煙霧病患兒為缺血型，表現為肢體無力或癱瘓［3］。有時會有左右交替性偏癱，這是因為患兒哭泣、咳嗽或過度換氣，導致低碳酸血癥，腦血管收縮，出現暫時性腦血供降低誘發的全腦缺血性現象。兒童出血性煙霧病多發生基底節、丘腦、腦室系統出血［1-2］。

目前還沒有藥物能治愈煙霧病，可使用阿司匹林預防血栓形成，某些癥狀，如術后TIA、頭痛等可使用鈣通道阻滯劑治療。但藥物治療時患兒發病后常常復發TIA，伴認知力下降，有繼續加重神經功能損傷的可能，甚至在等待手術期間都可能發生嚴重的腦卒中［7-8］。因此早期診斷，及時、適當的手術治療至關重要。

Tab.1 Combined bypass operation and follow-up in 9 children with Moyamoya disease表1 9例17側煙霧病患兒聯合旁路手術及隨訪情況

Fig.2 CT findings after operation and DSA staging before operation in a female child圖2 1例女性患兒術前DSA分期及術后CT表現

Fig.3 Postoperative DSA manifestations in a male child圖3 1例男性患兒術后DSA表現

3.2 手術治療兒童煙霧病的現狀 目前國內外還沒有針對兒童煙霧病的標準化手術方案，但是大多數醫生認同確診后盡早行旁路手術重建血運的觀點［9-11］。血運重建手術分間接旁路手術、直接旁路手術、聯合旁路手術3類。間接旁路手術術式相對簡單，不需要進行直接血管吻合操作，缺點是不能在術后立即提供有效血供，腦表貼附的顳肌等組織需要2～3個月以上才能長出新的吻合血管為腦組織供血，在此期間還有發生缺血性腦卒中的風險［6，9-11］。直接旁路手術的代表術式是顳淺動脈-大腦中動脈搭橋手術，也是最為常用的術式。直接旁路手術提供了所有血運重建術中最大的術后即刻血流，極大地降低了間接旁路手術后在新生血管生長期間（2～3個月）發生腦卒中的可能，但在5～12歲兒童中應用時會遇到顳淺動脈和大腦中動脈直徑細小、管壁菲薄、吻合操作難度大等困難；另外，手術時臨時阻斷大腦中動脈有可能誘發新的腦卒中［12-13］。因此，如何改進技術，提高該年齡段兒童直接血管搭橋的成功率是目前的一個關鍵問題。

Tab.2 Comparison of complications after surgery between child group and adult group表2 兒童組與成人組間煙霧病手術后腦并發癥的比較

3.3 技術發展趨勢和本組經驗 近年來兒童煙霧病直接旁路手術經常與間接旁路手術聯合使用。Smith等［14］回顧分析1 260篇文獻中符合標準的1 448例數據后發現，1 322例兒科患者（＜21歲）、2 218個腦半球中采用直接旁路、間接旁路和聯合手術的比例分別為4%、73%和23%，51.2%的患兒術后無癥狀，35.5%有明顯的改善，10.5%無變化，2.7%惡化發生新的梗死；遠期隨訪3種術式的預后無差異，但術后血管造影顯示3種術式大腦中動脈（MCA）腦區域分別有86%、83%和97%建立了良好側支血供。

基于此，本組自2016年以來對5～12歲煙霧病患兒也采取了聯合的旁路術式。筆者根據術前DSA測量顳淺動脈的內徑，如內徑在0.8 mm左右，則按照直接搭橋手術的方式游離出顳淺動脈，與外側裂末端的MCA 3～4段進行端側吻合；如顳淺動脈直徑在0.6 mm以下，則放棄直接血管搭橋，將顳淺動脈在保持通暢血流的情況下自帽狀腱膜下分離出來，貼附于腦表面，再將顳肌深淺層分離開，將深層顳肌貼附于腦表面，還納骨瓣，將淺層顳肌恢復原位縫合，完成聯合的旁路手術。

筆者在診療過程中發現，大部分TIA發作的煙霧病患兒家長會對低齡兒童行手術治療有所顧慮，因此對本組患兒進行了多次隨訪，發現這些患兒的身體和智力均能夠正常發育，圍手術期并發癥較少；與手術相對容易、療效確切的成年煙霧病患者相比，2組在圍手術期并發癥、預防腦卒中發作等方面沒有差別，說明對煙霧病患兒進行聯合旁路手術是安全的，同時有助于避免腦卒中且益于患兒的正常發育。但是，由于本組病例數偏少，今后還需要更多的樣本來驗證這一結論。