不同護(hù)理體位在腔鏡甲狀腺手術(shù)病人中應(yīng)用的效果觀察

荊秀麗，牛彥斌，王秀梅

（山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西030032）

甲狀腺疾病是一類多發(fā)病、常見(jiàn)病，在青中年女性中較多見(jiàn)，由于甲狀腺在頸部的特殊位置，傳統(tǒng)手術(shù)后常可見(jiàn)6～8 cm 弧形手術(shù)瘢痕，影響美觀，尤以瘢痕體質(zhì)病人更甚，給病人造成了很大的心理壓力，甚至影響病人的社交活動(dòng)[1]。為有效緩解上述問(wèn)題，腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）應(yīng)運(yùn)而生，該手術(shù)以“創(chuàng)傷小、切口美觀、操作安全、并發(fā)癥少”為核心理念，且采用經(jīng)胸乳、鎖骨下、全乳暈和口腔等多種入路方式，最大限度地縮小和隱蔽了手術(shù)瘢痕，不僅滿足了人們的愛(ài)美心理[2?3]，而且具有副損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)功能好等特點(diǎn)，深受病人歡迎。近年來(lái)，腔鏡甲狀腺手術(shù)已成為開(kāi)展治療甲狀腺疾病的外科新手段，在臨床上應(yīng)用普遍，且被多數(shù)病人和醫(yī)生認(rèn)可與接受，但有關(guān)該技術(shù)的手術(shù)過(guò)程中若干環(huán)節(jié)研究較為匱乏。目前有關(guān)經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)的研究主要集中在入路方式比較[4?5]、與傳統(tǒng)手術(shù)比較[6]和治療效果研究[7?8]等方面，而對(duì)其手術(shù)環(huán)節(jié)研究還鮮有報(bào)道，特別是在體位方面還未檢索到相關(guān)報(bào)道。護(hù)理體位作為手術(shù)中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)術(shù)中病人舒適度和手術(shù)安全具有一定影響，且也常被人們忽略，在術(shù)中依然采用傳統(tǒng)手術(shù)中的基本護(hù)理體位。經(jīng)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)體位下病人腿部不適感強(qiáng)烈，給手術(shù)進(jìn)行帶來(lái)一定影響。因此，本研究以護(hù)理體位在經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用為研究?jī)?nèi)容，對(duì)術(shù)中護(hù)理體位同醫(yī)生手術(shù)中操作便利性及對(duì)病人和醫(yī)生術(shù)后反應(yīng)等之間的關(guān)系進(jìn)行對(duì)比分析，旨在找到與其相適應(yīng)的護(hù)理體位，提高病人術(shù)中安全性、舒適性和醫(yī)生操作便利性，減少術(shù)中隱患，緩解術(shù)后病人及醫(yī)生不適感，促進(jìn)經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)正常開(kāi)展和臨床廣泛應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015 年6 月—2017 年10 月我院經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)病人80 例，均符合腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證。其中男14 例，女66 例；年齡28～60歲，平均42 歲；身高1.50～1.78 m,平均1.60 m；單側(cè)甲狀腺腫物32 例，雙側(cè)甲狀腺腫物45 例，甲狀腺癌3 例。按照病人性別、單雙側(cè)病變均衡分為4 個(gè)護(hù)理體位組各20 例，手術(shù)醫(yī)生均為普外科甲狀腺疾病治療組醫(yī)生。

1.2 護(hù)理體位

1.2.1 仰臥位 麻醉前讓病人移至合適位置。病人均取頸后仰臥位，肩下置肩墊（平肩峰），按需抬高肩部。頸下置頸墊，使頭后仰，保持頭頸中立位，充分暴露手術(shù)部位。動(dòng)作輕穩(wěn)，妥善固定，防止病人術(shù)后頸肩疼痛，患側(cè)上肢外展<90°，雙下肢并攏，膝下墊膝枕。

1.2.2 低截石位 頸仰臥位同仰臥位，掌心朝向身體側(cè)，肘部微屈，用布單固定；避免身體觸及金屬以防燙傷；調(diào)節(jié)手術(shù)床至頭高腳低位10～15°。擺放前評(píng)估病人是否實(shí)施過(guò)髖關(guān)節(jié)手術(shù)，防止腿板折疊處夾傷病人，病人近髖關(guān)節(jié)平面放置截石位腿架，用約束帶固定下肢，放下手術(shù)床腿板，臀部下方墊硅膠墊、棉墊、壓瘡貼以減輕局部壓迫；雙下肢外展<90°，大腿與腹部呈近于同一水平，大小腿后側(cè)之間角度約120°，腿架托住小腿及膝部，必要時(shí)腘窩處墊硅膠墊、棉墊，防止損傷腘窩血管、神經(jīng)及腓腸肌。

1.2.3 常規(guī)仰臥分腿位 頸仰臥位及雙上肢保護(hù)同低截石位，病人骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板折疊處適合位置。調(diào)節(jié)腿板，使雙下肢分開(kāi)呈“剪刀”樣，病人膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處加棉墊保護(hù)并使用約束帶固定，防止關(guān)節(jié)過(guò)度疲勞[9]。兩腿分開(kāi)不宜超過(guò)60°，以站立一人為宜，避免會(huì)陰部組織過(guò)度牽拉。

1.2.4 改進(jìn)后仰臥分腿位 頸仰臥位及雙上肢保護(hù)同低截石位，將一塊長(zhǎng)約80 cm、寬約40 cm、厚約1 cm堅(jiān)實(shí)木板置于床墊與床板之間，根據(jù)病人身高，超出床沿5～10 cm，木板上放置硅膠墊及棉墊與床平齊，使骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板折疊處適合位置。調(diào)節(jié)腿板，使雙下肢分開(kāi)，兩腿分開(kāi)不宜超過(guò)60°，以站立一人為宜，避免會(huì)陰部組織過(guò)度牽拉。約束帶固定，調(diào)節(jié)手術(shù)床至頭高腳低。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以術(shù)中醫(yī)生休息時(shí)間短、松動(dòng)滑脫病例少，病人術(shù)畢時(shí)臂部、腿部不適感弱，術(shù)后1 h 病人手臂部、腿部不適感弱，恢復(fù)體位發(fā)生低血壓病例少為最佳體位擺放姿勢(shì)。①術(shù)中醫(yī)生休息時(shí)間：因護(hù)理體位的區(qū)別，醫(yī)生難以持續(xù)保持手術(shù)操作姿勢(shì)，需間歇性休息而后繼續(xù)完成手術(shù)，由護(hù)士記錄累計(jì)的休息時(shí)間。②醫(yī)生詢問(wèn)病人術(shù)中肢體酸麻感覺(jué)，分為不適感強(qiáng)烈和輕微不適感兩類結(jié)果。③手術(shù)人員觀察術(shù)中病人體位固定措施失效情況，并記錄。④護(hù)士測(cè)量病人體位改變前后血壓，收縮壓下降20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降10 mmHg 判定為發(fā)生體位性低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用確切概率法。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1～表3）

表1 不同護(hù)理體位下術(shù)中醫(yī)生休息時(shí)間比較（±s） 單位：min

表1 不同護(hù)理體位下術(shù)中醫(yī)生休息時(shí)間比較（±s） 單位：min

①與改進(jìn)后的仰臥分腿位比較，P<0.05。

組別仰臥位低截石位常規(guī)仰臥分腿位改進(jìn)后的仰臥分腿位術(shù)中手術(shù)醫(yī)生休息時(shí)間46.05±3.05①9.80±2.26 38.50±2.06①8.10±1.41例數(shù)20 20 20 20

表2 不同護(hù)理體位病人術(shù)中手臂部、腿部感覺(jué)及術(shù)中松動(dòng)滑脫情況比較 單位：例

表3 不同護(hù)理體位術(shù)后病人1 h臂部、腿部感覺(jué)恢復(fù)情況及術(shù)后低血壓發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，與手術(shù)的療效和安全性相關(guān)的多種因素，如腔鏡入路方式、手術(shù)器械設(shè)備的改良、并發(fā)癥的防治等方面已有大量的研究和報(bào)道，本研究主要著眼于護(hù)理在手術(shù)中的關(guān)鍵作用，多方面探討了經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中正確的護(hù)理體位在保障手術(shù)順利開(kāi)展中的重要作用。

本研究結(jié)果顯示，仰臥體位下醫(yī)生術(shù)中休息時(shí)間最長(zhǎng)，病人易產(chǎn)生手臂部強(qiáng)烈不適感，易發(fā)生松動(dòng)滑脫事件。低截石位雖然便于醫(yī)生操作，術(shù)中休息時(shí)間較短，但對(duì)病人腿部影響較大，易出現(xiàn)強(qiáng)烈不適感，從而導(dǎo)致松動(dòng)滑脫事件發(fā)生概率升高，松動(dòng)滑脫率較低可能是和醫(yī)生休息時(shí)間短有關(guān)。常規(guī)仰臥分腿位醫(yī)生術(shù)中休息雖然較長(zhǎng)，但病人手臂部、腿部較為舒服，強(qiáng)烈不適感發(fā)生率較低，且松動(dòng)滑脫事件發(fā)生概率降低。在改進(jìn)后的仰臥分腿位下，不僅醫(yī)生術(shù)中休息時(shí)間短，而且病人手臂部、腿部均較為舒適，僅有15%的病人出現(xiàn)強(qiáng)烈不適，且無(wú)松動(dòng)滑脫事件發(fā)生，提高了手術(shù)安全性和醫(yī)患術(shù)中舒適度。研究顯示，低截石位有利于手術(shù)醫(yī)生操作，但會(huì)導(dǎo)致病人下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷[10?11]、壓瘡形成、低體溫的發(fā)生，截石位是最容易導(dǎo)致并發(fā)癥的手術(shù)體位[12]。手術(shù)結(jié)束復(fù)位時(shí)，需雙下肢單獨(dú)、緩慢放下，并告知麻醉醫(yī)生，有效防止因回心血量減少引起低血壓。采用常規(guī)仰臥分腿位，此體位由于操作位置高，分開(kāi)角度小，醫(yī)生無(wú)法進(jìn)行操作，若分開(kāi)角度>60°，會(huì)致使病人會(huì)陰部組織過(guò)度牽拉。若分開(kāi)角度小，醫(yī)生操作有難度，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生疲勞需休息，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。由于手術(shù)過(guò)程中無(wú)法通過(guò)改變手術(shù)病人體位而緩解局部組織壓力，因此是壓瘡發(fā)生的高危人群[13]。這些不利的情況在改進(jìn)后的仰臥分腿位得到了極大的糾正和改善，體現(xiàn)了其良好的應(yīng)用前景。

本研究主要對(duì)手術(shù)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行了有益的探索，隨著護(hù)理理論研究的深入和技能創(chuàng)新的發(fā)展，如預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)[14]和品管圈質(zhì)量管理工具[15]在臨床的應(yīng)用，護(hù)理工作在醫(yī)療活動(dòng)中的作用也必將逐步提升，為臨床和病人提供更好的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)病人安全的目標(biāo)[16]。