腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化合并膽結石的效果及安全性分析

陳士彬，劉寶軍，王迎春，牛玉鳳，馮 嬌

（河北省第七人民醫院普外二科，河北定州 073000）

膽結石在臨床上較為常見，屬于肝膽系統的一種病變，患者發病后的癥狀以劇烈腹痛為主，致使其生活質量下降。對于膽結石，臨床上主張采取積極治療，由于膽結石患者往往伴有急性膽囊炎，對于合并急性膽囊炎或結石直徑達到3 cm 的膽結石患者，其治療手段首選膽囊切除術。以往的術式多為開腹手術，但這種術式的創傷性較大，而近年臨床外科對于微創手術的關注越來越多，腹腔鏡膽囊切除術在膽結石治療中逐漸成為主要治療手段，腹腔鏡手術通過減小手術切口實現膽結石外科手術的微創性[1]。在膽結石患者中，部分患者合并肝硬化，這類患者的手術難度更大，為探討腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化合并膽結石的效果及安全性，本研究比較開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療肝硬化合并膽結石的效果，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月河北省第七人民醫院收治的120 例肝硬化合并膽結石患者作為研究對象進行回顧性分析，根據術式的不同分為對照組（60 例，開腹膽囊切除術）和實驗組（60 例，腹腔鏡膽囊切除術）。對照組患者中男性29 例，女性31 例；年齡20~65 歲，平均年齡（42.67±10.24）歲；結石直徑3~6 cm，平均結石直徑（4.78±0.96）cm；肝硬化肝臟儲備功能分級（Child-Pugh）[2]：A 級37 例，B 級23 例。實 驗組患者中男性28 例，女性32 例；年齡21~65 歲，平均年齡（42.93±10.07）歲；結石直徑3~6 cm，平均結石直徑（4.83±0.94）cm；肝功能Child-Pugh 分級：A 級35 例，B 級25 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經河北省第七人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《膽石癥中西醫結合診療共識》[3]中膽結石的診斷標準，并經影像學檢查、癥狀觀察確診；②符合《急性膽囊炎中西醫結合診療共識意見》[4]中急性膽囊炎的診斷標準，合并急性膽囊炎，結石直徑達到3 cm，具備膽囊切除術指征；③符合歐洲肝病學會制訂的肝硬化診斷標準[5]；④年齡≥18 周歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①其他肝膽系統病變；②嚴重感染；③糖尿病、心腦血管疾病；④惡性腫瘤。

1.2 手術方法 對照組患者行開腹手術，術中以仰臥的體位接受手術，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉。手術切口位于右上腹直肌，切口呈縱向，作縱向切口，長度在10 cm 左右。將皮膚和皮下組織逐層切開，將腹壁打開后，使膽囊暴露，再切除膽囊病灶，結扎血管以止血，再于膽總管前壁作0.5~1.0 cm 長的切口，將結石取出，最后將生理鹽水注入對腹腔進行沖洗，常規留置引流管，將切口關閉。實驗組患者開展腹腔鏡膽囊切除術，術中以仰臥的體位接受手術，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉。在臍孔下方1 cm 處穿刺，將該穿刺孔作為觀察孔。經觀察孔置入腹腔鏡至腹腔內，利用腹腔鏡完成膽囊結石的探查，于劍突下1 cm 處穿刺，該穿刺孔作為主操作孔，再在肋緣下右鎖骨中線0.5 cm 處及腋前線右肋下緣0.5 cm 處穿刺分別作1 個輔助操作孔。將手術器械置入后解剖膽囊三角區，對膽囊動脈進行離斷，夾閉膽總管近端，再將分布有結石的膽囊組織切除，對創面進行電凝止血，將生理鹽水注入對腹腔進行沖洗，常規留置引流管，將切口關閉。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術及術后情況。包括結石排凈率、手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間。②比較兩組患者疼痛程度。于術后第1 天至第3 天，每天開展1 次疼痛評估，評估時采用視覺模擬評分法（VAS）評分，分數最低0 分，最高10 分，分數越高，疼痛感越強烈[6]。③比較兩組患者術后并發癥發生情況。并發癥包括膽囊炎、切口感染、膽管出血。④比較兩組患者免疫功能指標。采集患者清晨空腹肘部靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用流式細胞法測定CD3+T淋巴細胞，計算CD4+/CD8+比值，試劑盒購自南京百奧生物科技有限公司。⑤比較兩組患者生活質量。采用世衛生活質量測定簡表（WHOQOL-BREF）評估患者生活質量，量表包含的4 項內容分別為生理、心理、環境及社會關系，單項分數最高100 分，分數越高，生活質量水平越高[7]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后情況比較 實驗組患者結石排凈率高于對照組，手術時間、術后首次排氣時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術及術后情況比較

2.2 兩組患者術后VAS 評分比較 術后第1~3 天，兩組患者VAS 評分呈增加趨勢，但實驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術后VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數 術后第1 天 術后第2 天 術后第3 天實驗組 60 3.46±0.51 4.19±0.54 4.73±0.47對照組 60 4.52±0.67 5.24±0.61 5.98±0.63 F 時間，P 時間 8.179，＜0.05 F 組間，P 組間 6.502，＜0.05 F 組間×時間，P 組間×時間 10.304，＜0.05

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 實驗組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者免疫功能指標比較 手術后，兩組患者CD3+T 淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值低于術前，但實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標比較（±s）

表4 兩組患者免疫功能指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P ＜0.05。

組別 例數 CD3+T 淋巴細胞百分比(%) CD4+/CD8+比值術前 術后 術前 術后實驗組 60 45.61±2.86 41.84±2.65* 1.74±0.31 1.43±0.27*對照組 60 45.43±2.91 39.12±2.57* 1.71±0.32 1.16±0.25*t 值 0.342 5.707 0.522 5.684 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較 手術后，兩組患者生活質量評分高于術前，且實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較（分，±s）

表5 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，*P ＜0.05。WHOQOL-BREF：世衛生活質量測定簡表。

組別 例數 生理 心理 環境 社會關系術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后實驗組 60 73.96±5.17 87.05±6.59* 73.45±5.13 87.39±6.28* 73.52±5.49 86.47±5.78* 73.42±5.16 86.92±5.71*對照組 60 73.81±5.20 80.34±6.42* 73.23±5.14 80.87±6.17* 73.34±5.31 79.16±5.23* 73.18±5.09 79.83±5.40*t 值 0.158 5.649 0.235 5.737 0.183 7.264 0.256 6.988 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膽結石屬于常見的急腹癥類型，主要是指在膽道、膽管形成的結石性病變，在發病后，患者腹部出現陣發性的絞窄性疼痛，易引發急性膽囊炎、膽管阻塞等，臨床上需針對該疾病采取積極有效治療。

清除結石是膽結石治療的主要目標，臨床上主張采取手術治療。對于合并急性膽囊炎或結石直徑至少3 cm 的膽結石患者，膽囊切除術是其治療首選。以往的手術方式以開腹膽囊切除術為主，該術式主要是通過切開腹壁后將膽囊組織切除，取出結石，從而達到清除結石的目的，但這種傳統的手術方式存在一些局限性，如手術切口大、術中出血量高、術后并發癥風險高，可能會對患者術后康復進展造成不良影響。

隨著微創醫學的不斷發展，腹腔鏡手術對于膽結石的適應證范圍放寬，該術式可用于治療合并急性膽囊炎的膽結石患者。腹腔鏡膽囊切除術主要是通過在患者腹部穿刺作觀察孔和操作孔，經觀察孔將腹腔鏡置入后可完成腹腔探查，明確膽囊結石的位置，再經操作孔將手術器械置入，利用腹腔鏡和手術器械，將膽囊病灶切除。其手術視野不會受到影響，可將病變膽囊精準切除，清除結石，該術式兼具微創性和有效性[8]。

本研究結果顯示，實驗組患者手術時間、術后首次排氣時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后VAS 評分、術后并發癥發生率低于對照組，說明腹腔鏡膽囊切除術可有效減輕膽結石患者的手術創傷，避免引起術后炎癥反應及免疫功能損傷，從而降低其術后并發癥風險，促進其術后康復。究其原因為腹腔鏡膽囊切除術有效縮小了手術切口，減輕了切開患者皮膚及皮下組織時對其機體造成的刺激作用，且由于手術切口小，血液丟失量少，患者術后的疼痛感也相應地減輕，術后并發癥減少，避免因術后發生并發癥而延遲康復。由于腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術均屬于侵入性操作，在操作時，作穿刺孔或手術切口均會對患者機體造成損傷，影響患者機體內環境，致使其免疫系統受到影響，易出現免疫系統異常情況。在本研究結果顯示，術后，兩組患者CD3+T 淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值低于術前，但實驗組高于對照組，實驗組患者結石排凈率、術后生活質量評分高于對照組。上述結果說明膽結石患者在實施腹腔鏡膽囊切除術、開腹膽囊切除術后均會出現免疫功能損傷情況，但相比于開腹膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術對于患者免疫功能的損傷更輕。究其原因為腹腔鏡膽囊切除術實現了外科手術的微創性，減輕了手術創傷，進一步減輕了對患者免疫系統的影響，提高生活質量。

綜上所述，對于肝硬化合并膽結石患者而言，腹腔鏡膽囊切除術可縮短手術時間，減少術中出血，降低術后并發癥風險，避免損傷免疫功能，加快術后康復，還可提高結石排凈效果，有利于提高生活質量。