腹腔鏡下無張力疝修補術應用于成人疝氣的臨床療效分析

嚴 浩

（湄潭縣人民醫院普外科，貴州遵義 564100）

疝氣即患者某個器官脫離原來的位置，通過薄弱位置或缺損處進入另一部位[1]。疝氣與患者腹部的肥胖、老年腹壁強度退行性病變及用力過度等有關。比較常見的類型是腹股溝疝，累及腹股溝區時可能存在腫塊，發病時疼痛劇烈，對患者的正常生活造成極大的負面影響，目前，疝氣患者主要以手術治療，但不同術式效果差異較大[2]?；诖?，本研究分析成人疝氣用腹腔鏡下無張力疝修補術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析湄潭縣人民醫院2018年10 月至2020 年10 月接收的60 例成人疝氣患者的臨床資料，根據不同的術式分為對照組（30例，予開放式無張力疝修補術）和觀察組（30 例，予腹腔鏡下無張力疝修補術）。對照組中男、女患者分別為17、13 例；年齡23~71 歲，平均年齡（47.11±0.56）歲；體質量指數（BMI）19~23 kg/m2，平 均BMI（20.45±1.21）kg/m2；病程0.6~7 年，平均病程（3.56±0.67）年。觀察組中男、女患者分別為18、12 例；年齡24~75 歲，平均年齡（48.23±0.78）歲；BMI 20~23 kg/m2，平均BMI（21.56±1.33）kg/m2；病程0.5~8 年，平均病程（3.78±0.89）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經湄潭縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合腹股溝疝的診斷標準[3]；②病歷資料完整。排除標準：①妊娠期女性；②不符合手術指征患者；③對本研究所用藥物過敏者；④精神病者；⑤惡性腫瘤者。

1.2 手術方法 對照組患者接受開放式無張力疝修補術進行治療。采取硬膜外麻醉，于患者腹股溝韌帶處作一長度為6 cm 的切口并確定疝囊的位置，然后橫斷、高位結扎疝囊，將聚丙烯補片（青島東方衛爾醫療科技有限公司，型號：PPL1510X3）置于患者的精索后方（男性患者）/ 圓韌帶周圍（女性患者）并且與于恥骨膜、腹股溝韌帶及聯合腱等組織中固定。觀察組患者行腹腔鏡下無張力疝修補術。對患者進行全身麻醉并抬高患者的足部，在患者的臍旁2 cm 左右的位置作一長度約為1 cm 的橫向切口并將腹直肌前鞘切開，然后游離腹膜外間隙，將腹腔鏡（日本奧林巴斯，型號：CLV-S190）、使用腹腔鏡用穿刺器（trocar）（河南駝人醫療器械集團，型號：AS-E）置入然后搭建二氧化碳（CO2）氣腹并將患者的腹部的壓力保持在10~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；然后在腹腔鏡下將trocar 放置于患者臍部以及恥骨連線的中上、中下處的1/3 位置，分離恥骨、韌帶及腹股溝疝韌帶等組織并剝離疝囊與腹壁；如遇較大體積的疝囊需要先進行橫斷；將15 cm×10 cm 大小的聚乙烯補片置于腹橫肌腱膜、髂恥束以及恥骨疏韌帶處然后通過弓釘疝釘固定，待下緣展平后排氣然后退出腹腔鏡。在患者術后要對其使用適量的抗生素進行防感染工作并根據患者的情況為患者制訂個性化飲食計劃。疝氣手術后要避免腹內壓力的增加。因此，手術后應注意避免感冒咳嗽及大便干燥。術后疝修補的腹壁，壓鹽袋2~3 h，鼓勵患者早期下床活動。手術后第3 天換藥，1 周后拆線。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療效果。采用自擬治療效果評價量表評估治療效果（該量表信度0.944，效度0.951），顯效：患者接受治療后腹股溝或是陰囊的腫塊消失，便秘以及胃口不好等癥狀基本消失且疼痛感得到有效緩解；有效：患者接受治療后各項癥狀得到有效改善且疼痛感得到減緩；無效：患者接受治療后各項癥狀未得到有效改善甚至更加嚴重?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者各項手術指標。指標包括手術時間、切口長度、術后排氣時間及住院時間。③比較兩組患者并發癥發生率。并發癥包括陰囊血腫、切口感染及尿潴留。④比較兩組患者預后生活質量。用簡明健康狀況調查問卷（SF-36）評估，主要包括4 個方面：心理功能、生理功能、社會功能、物質生活。總分為0~100 分，得分越高，生活質量越好[4]。⑤比較兩組患者術后疼痛情況。分別于術后 6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 用疼痛視覺模擬評分方法（VAS）評價患者疼痛程度，總分0~10 分，得分與疼痛呈正比[5]。⑥比較兩組患者術后各項炎癥因子和氧化應激因子水平。采集患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，用離心機（湖南滬康離心機有限公司，湘長械備字20170027 號，型號：L530）以3 000 r/min 離心10 min，取上清液送檢，用酶聯免疫吸附法檢測C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平，試劑盒由上海恪敏生物科技有限公司提供。

1.4 統計學分析 用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術指標比較 觀察組患者手術時間、切口長度、術后排氣時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較（±s）

表2 兩組患者手術指標比較（±s）

組別 例數 手術時間(min) 切口長度(cm) 術后排氣時間(h) 住院時間(d)觀察組 30 41.94±2.85 2.06±0.34 18.58±1.33 3.53±0.63對照組 30 53.23±1.84 5.32±0.55 25.13±1.58 6.15±0.93 t 值 18.229 27.615 17.371 12.775 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者SF-36 評分比較 觀察組患者SF-36評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36 評分比較（分，±s）

表4 兩組患者SF-36 評分比較（分，±s）

注：SF-36：簡明健康狀況調查問卷。

組別 例數 物質生活 生理功能 心理功能 社會功能 總分觀察組 30 50.21±8.53 60.93±8.17 75.34±10.51 76.92±9.54 68.31±8.55對照組 30 48.33±8.82 48.62±8.31 60.45±11.73 61.67±9.32 58.72±6.32 t 值 0.839 5.786 5.178 6.263 4.940 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者術后VAS 評分比較 觀察組患者術后6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后VAS 評分比較（分，±s）

表5 兩組患者術后VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數 術后 6 h 術后12 h 術后24 h 術后3 d 術后7 d觀察組 30 4.69±2.11 3.78±1.91 3.32±1.48 2.56±1.06 2.01±0.71對照組 30 6.23±2.14 5.83±1.85 5.32±1.68 4.01±1.35 3.49±1.23 F 時間，P 時間 2.671，＜0.05 F 組間，P 組間 3.780，＜0.05 F 交互，P 交互 1.134，＜0.05

2.6 兩組患者術后各項炎癥因子和氧化應激因子水平比較 觀察組患者CRP、IL-8、TNF-α、MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者術后炎癥因子和氧化應激因子水平比較（±s）

表6 兩組患者術后炎癥因子和氧化應激因子水平比較（±s）

注：CRP：C-反應蛋白；IL-8：白細胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數 CRP(mg/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L) MDA(μmol/L) SOD(nmol/mL)觀察組 30 11.69±2.61 23.13±9.33 7.45±1.23 26.34±2.25 89.56±8.71對照組 30 29.37±3.28 58.22±5.44 23.32±3.77 29.78±2.49 73.49±5.23 t 值 23.102 17.796 21.920 5.614 8.664 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

成人疝氣以腹股溝疝為主，具體可分為斜疝和直疝，斜疝呈類圓形，或是呈橢圓形、帶蒂狀的腫塊，而直疝則是呈半球狀。斜疝易發生嵌頓，直疝不易發生嵌頓[6]。斜疝常見于青年人，而直疝則多見于老年人。若有較長的病史，則會有疝環的局部粘連，以局部疼痛為主，不易還納；如果是直立體位，咳嗽較明顯，甚至會出現嵌頓，還會伴有惡心、嘔吐、發熱、陰囊腫大等癥狀。手術治療是腹股溝疝的首選療法，傳統的開刀張力修補和補片修復。疝氣外科，也就是疝修補術，通過將缺損的兩頭用縫線強行拉緊，從而修復缺損。因此，腹股溝疝多采用手術治療，腹股溝疝氣采用局部或半身麻醉，創傷性疝氣采用全身麻醉[7]。

目前針對成人疝氣患者的干預手段一般是保守治療和疝修補術治療。保守治療只能緩解患者的臨床癥狀，但是無法對疾病起到根治的作用；疝修補術分為兩種，即開放式無張力疝修補術和腹腔鏡下無張力疝修補術[8]。

臨床上，主要采用的是無張力疝修補術，然而傳統開放性無張力疝修補術存在許多問題。其操作比較復雜，常常會誤傷腹股溝周圍組織結構。另外，要縫合固定好補片和周圍組織，否則術后會出現劇烈疼痛，引起遺留慢性疼痛，造成一系列并發癥，使患者住院時間增加。當前，腹腔鏡技術得到了較大的突破，腹腔鏡下無張力疝修補術為廣大醫務人員和患者接受與認可[9]。腹腔鏡下無張力疝修補術采用微創、無張力的修復理念，使手術創傷減少，通過直視腹腔鏡進行操作，分離精索及腹股溝相關血管，從而防止對正常組織的誤傷[10]。本研究顯示，兩組患者療效無明顯差異，提示兩種方式治療效果差異不大。無張力修復和人體腹股溝管的生理解剖具有一致性，補片為生物材料，可減少牽拉和伸張，縮短手術時長，緩解患者疼痛感，從而達到手術的預期治療效果。與開放性手術比較，腹腔鏡下無張力疝修補術的操作和流程較復雜，要求術者具備較高的專業水平和技術，將補片放置于腹壁深層的間隙中，用疝釘固定，無須縫合，減小手術切口，減輕其疼痛[11]。本研究顯示，觀察組患者手術用時、切口長度、術后排氣時間及住院時間比對照組短。這提示成人疝氣應用腹腔鏡下無張力疝修補術治療的手術時間更短，切口更小，可有效縮短患者的術后排氣時間，減少患者住院時間。另外，這種手術方式的切口小，創傷較小，所以能夠減輕患者的術后疼痛程度。本研究顯示，觀察組患者術后 6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 的VAS 評分低于對照組。開放式疝修補術會對患者造成較為明顯的損傷且手術的所用時間較長，因此，患者的手術部位會較長時間與外界有接觸進而導致了患者術后并發癥的發生率增加，延長了患者的住院和康復時間；而作為微創手術的腹腔鏡手術可以大幅度降低患者機體的損傷并縮短患者的手術時長，降低并發癥發生，進而使患者的恢復效果和預后生活質量更為理想[12-13]。本研究結果顯示，觀察組患者并發癥發生率比對照組低，SF-36 評分高于對照組，CRP、IL-8、TNF-α、MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，提示腹腔鏡下無張力疝修補術可降低炎癥反應，改善預后，與相關研究結果一致[14]。

綜上所述，成人疝氣患者采用腹腔鏡下無張力疝修補術的療效確切，減少對患者的創傷，使得患者手術時間和住院時間縮短，減少并發癥發生，減輕患者疼痛感，改善患者各項炎癥因子和氧化應激因子水平，促進患者康復，安全性較高，值得臨床應用。