實時剪切波彈性成像技術(shù)產(chǎn)前監(jiān)測胎盤功能的臨床研究

江 艷,梁 蕾,姜 艷,郭 君

(航天中心醫(yī)院 超聲科，北京100049)

胎盤是母體與胎兒之間的重要、復(fù)雜、特殊的器官。胎盤功能、形態(tài)及位置的監(jiān)測是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的重要問題，胎盤的功能是否正常，直接關(guān)系到胎兒的安全[1]。對妊娠期間胎盤功能進行準確的評估有助于預(yù)測可能的并發(fā)癥或診斷宮內(nèi)胎兒異常。近年來，二維超聲是臨床工作中實現(xiàn)胎盤功能分級的主要方法，而頻譜和彩色多普勒則主要通過記錄并分析胎盤的血流動力學(xué)信息從而對胎盤功能進行評估。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剪切波彈性成像(SWE)能夠依靠對組織彈性信息的定量分析從而判斷目標組織的硬度。檢查圖像中紅色區(qū)域越多，就意味著該區(qū)域組織的楊氏模量值越大，其組織硬度越大[2]。此技術(shù)已被廣泛用于良性和惡性腫瘤的臨床鑒別診斷和肝硬化的評估中[3,4]。本研究探討了SWE在胎盤彈性中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月-2019年1月在我院接受產(chǎn)前檢查并分娩的80例孕婦，年齡22-38歲，胎齡27-38周，單胎妊娠，胎兒發(fā)育均正常，胎盤為前壁(受檢測深度方面的限制，后壁胎盤的患者不納入本研究)。孕婦腹壁的厚度小于2 cm。回顧孕檢超聲結(jié)果并詳詢末次月經(jīng)情況以明確孕周。所有接受檢查的孕婦均簽署了知情同意書。

1.2 儀器與方法

儀器： 實時剪切波彈性成像超聲診斷儀(型號：Super Sonic Imagine AixPlorer 型，聲科公司，法國)，探頭頻率1-6 MHz，探頭類型：二維凸陣。

方法：所有操作均由同一個高年資超聲醫(yī)生完成。孕婦取仰臥位，先對胎兒股骨長、腹圍、頭圍、雙頂徑等產(chǎn)科生長指標進行測量，判斷孕齡是否與胎兒的大小一致，如胎兒無異常則行胎盤彈性成像檢測。將探頭輕放于腹壁，囑孕婦屏息，開啟彈性成像模式，移動探頭至興趣區(qū)(ROI)胎盤的上方，選擇合適的采樣點，通常為胎盤的中心區(qū)及2個相對邊緣區(qū)。紀錄時保持探頭靜止，等待取樣框中的顏色填充穩(wěn)定并完整后點擊凍結(jié)以記錄圖像。啟動Q-BOX定量分析系統(tǒng)，選擇5-10 mm為直徑(diam)選擇圓形區(qū)域，每個胎盤區(qū)域均需測量3次，記錄胎盤彈性的平均值(mean)，最終的分析數(shù)據(jù)為3個測量點的平均值。注意事項：①檢測應(yīng)避開胎盤鈣化區(qū)；②探頭不能施加過大壓力；③檢測區(qū)域胎盤下方不會受到胎兒結(jié)構(gòu)擠壓；④在胎兒靜止時才開始檢測。

所有孕婦分娩時對羊水糞便染色的程度、羊水量、胎兒心率以及是否存在宮內(nèi)窘迫等情況進行記錄。分娩結(jié)束后精確稱量新生兒的體重，并對其進行Apgar評分。如果新生兒情況較差需轉(zhuǎn)入兒科則需對治療等后續(xù)情況進行記錄觀察。根據(jù)妊娠結(jié)局，將其分為胎兒預(yù)后不良組和正常組，并對預(yù)后不良組胎兒的胎盤進行病理研究，分組判斷胎盤的病理改變程度。

胎兒預(yù)后不良的標準[7]：①胎死宮內(nèi)；②早產(chǎn)；③新生兒轉(zhuǎn)科；④新生兒死亡；⑤新生兒窒息，Apgar評分<7 分；⑥胎心監(jiān)護異常；⑦羊水異常(混濁或量少)；⑧新生兒出生體重過低(<對應(yīng)孕周的第10百分位數(shù))等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，將測量數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，利用曼-惠特尼u檢驗(mann-whitney u test)對正常組與胎兒預(yù)后不良組的楊氏模量值進行比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局情況

將80例孕婦根據(jù)妊娠結(jié)局分為胎兒預(yù)后不良組37例(其中包括新生兒轉(zhuǎn)科2例；新生兒窒息，Apgar 評分<7分 2例；胎心監(jiān)護異常6例；羊水異常 12 例；新生兒出生體重過低15例)，正常組43例。

2.2 胎盤彈性均值比較

胎兒預(yù)后不良組胎盤彈性均值高于正常組胎盤彈性均值，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1和圖1、2。

表1 胎兒預(yù)后不良組與正常組胎盤彈性平均值的比較

2.3 預(yù)后不良胎兒胎盤的病理改變程度

病理檢查顯示，預(yù)后不良組的胎兒胎盤大多表現(xiàn)為絨毛間質(zhì)纖維化、合體滋養(yǎng)細胞結(jié)節(jié)形成過多、蛻膜性血管病變、局灶性胎盤梗死、缺乏中間絨毛、胎盤紅細胞增多及纖維蛋白沉積等。見圖3。

3 討論

胎盤功能的正常與否，與胎兒的安危直接相關(guān)。因此，胎盤功能的監(jiān)測一直是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的重要問題。正確評估胎盤功能可以預(yù)測或早期診斷胎兒宮內(nèi)異常及妊娠并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外有很多方法預(yù)測胎兒預(yù)后，如臍動脈血流參數(shù)[8]、胎心監(jiān)護[9]、胎盤成熟度的觀察[10]、孕婦血清NAG水平[11]、羊水量[12]等，但上述指標只能間接反映胎盤功能。

本研究發(fā)現(xiàn)胎兒預(yù)后不良組胎盤彈性平均值28 kPa(17.8-36 kPa)高于正常組胎盤彈性均值6 kPa(4.78-7.85 kPa)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究[13-17]發(fā)現(xiàn)，胎盤改變可能是由于母體妊娠期間的并發(fā)癥所引起，在妊娠期高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期糖尿病等不良母體狀態(tài)下，可能出現(xiàn)胎盤炎癥反應(yīng)、纖維化、缺血甚至梗死等改變。本研究中對不良預(yù)后組的胎盤進行病理檢查，與上述病變相一致。而既往文獻也報道了這些病理改變可以發(fā)生在甲狀腺、肝臟等其他器官中，并使這些實質(zhì)性臟器的彈性值上升[18]。此外，Kl? 等[19]對27位正常孕婦及23位先兆子癇孕婦的胎盤進行SWE檢測，結(jié)果顯示，正常組楊氏模量的范圍 1.5-14kPa，平均值中位數(shù) 4 kPa，先兆子癇組楊氏模量平均值要高于正常組，與本次研究中結(jié)論相一致。張某等[20]的研究納入了37- 40孕周的胎盤150例，對其進行SWE檢測，結(jié)果顯示， 48 例正常的Ⅲ級胎盤組彈性平均值為(23.05±5.32) kPa，102 例正常的II級胎盤組彈性平均值為(22.23±4.49) kPa，這與本研究以及其他相關(guān)研究獲得的胎盤正常值范圍有很大差異，可能與檢測時 Q-box的放置位置選擇為硬度較高的區(qū)域有關(guān)。但是此研究同樣指出了胎盤楊氏模量平均值對預(yù)測胎兒預(yù)后不良的診斷界值為26.5 kPa，敏感性(82.4%)和特異性(80.7%)均較好。

圖1 孕35周，胎兒預(yù)后不良組(IUGR)胎盤彈性平均值32.6 kPa 圖2 孕34周,正常組胎盤彈性平均值4.8 kPa

圖3 IUGR患者35周分娩，出生體重1 700 g，出生后1分鐘 Apgar 評分 10分。胎盤病理：胎盤絨毛膜羊膜板纖維組織中見中性粒細胞浸潤，胎盤絨毛局灶梗死。

關(guān)于SWE的局限性及安全性，Sugitani 等[21]對足月胎盤是否會受到聲輻射力脈沖成像的生物效應(yīng)影響進行了研究，結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)熱量或機械結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化。基于剪切波的產(chǎn)生原理，與聲輻射力脈沖成像相比SWE 技術(shù)具有更高的安全性和更小的聲能，因此在胎盤的檢測中具有明確的安全性。并且，在此次研究中，我們還保證了對胎兒進行胎盤彈性成像及二維超聲掃查的速度，盡可能縮短了檢測時間。

在局限性方面，由于腹壁脂肪和腹壁運動可能帶來的干擾，再加上妊娠時胎盤位置相對較深，因此檢測有一定的難度。為保證檢測的有效性，本研究選擇胎盤位置為前壁，腹壁厚度<2 cm的孕婦作為研究對象，并且檢測過程中囑孕婦屏息并選擇胎兒相對安靜時作為檢測時機。

該研究的不足之處在于：①沒有對彈性成像檢測中的干擾因素進行對比研究，比如多胎妊娠、孕婦腹壁肥厚等；②僅對前壁胎盤者進行檢測，后壁胎盤和部分側(cè)壁胎盤的孕婦未能納入研究，并且檢測時需要胎盤下方無胎兒肢體壓迫的影響，也會因為羊水過少、肢體干擾等造成無法進行胎盤檢測；③所有檢查均由同一位高年資超聲醫(yī)生完成，雖然保證了檢查的質(zhì)量，控制了偏倚，但無法評價不同操作者之間的可重復(fù)性。下一步我們將進一步擴大研究對象樣本數(shù)，并嘗試改進檢測方法，以深入探討妊娠期間胎盤的彈性與胎兒預(yù)后之間的相關(guān)關(guān)系，從而為臨床工作提供新的思路。

綜上所述，實時剪切波彈性成像可用于胎盤硬度的定量評估，SWE作為一種非侵入性診斷方法，對胎盤彈性進行監(jiān)測，能夠作為胎盤功能監(jiān)測的重要手段，從而為臨床圍產(chǎn)期保健及改善圍產(chǎn)兒結(jié)局方面提供一定的幫助。